卒中 | 脑出血（ICH）治疗：路在何方？

INTERACT试验

基于1期研究的降压方案，INTERACT的2期临床试验加入了mRS量表评估临床预后，主要结局为90天时死亡或严重残疾，在mRS量表定义3-6分为不良预后。

研究发现强化降压组主要结局事件发生率更少（P=0.06），且序贯分析显示mRS量表得分显著降低（P=0.04），表明强化降压治疗改善了功能性结局。血压的强烈降低与死亡率或严重不良事件的增加无关。

INTERACT的2期试验结果

之后，对INTERACT 2进行post-hoc 分析，发现收缩压波动似乎可预测急性脑出血患者的不良预后。持续平稳地把收缩压降至140 mmHg（特别注意避免收缩压峰值），可提高急性期强化降压治疗的益处。

因此，2015年美国脑出血指南根据该研究改写了推荐意见，认为在150-220 mmHg的脑出血患者，血压强化降到140 mmHg是安全的，并且可以有效改变患者的功能预后 。

2010年，美国明尼苏达大学Qureshi AI教授主持ATACH研究，确定ICH后6小时内治疗幕上性脑出血的受试者三级收缩压降低的可行性和急性（即72小时内）安全性。

2016年，ATACH 2期试验相较于INTERACT试验，该研究采取更为积极的强化降压方案（快速降压至110 mmHg），拟通过该方案减少血肿扩大，并进一步降低死亡和残疾率。结果显示，在随机分组后的24小时中，快速强化降压组中，患者血压平均收缩压在2小时内被降低至接近110 mmHg，在标准降压组中平均收缩压则在2小时内降至近140 mmHg。

ATACH 2期试验结果

然而，快速强化降压组的不良事件发生率大于标准降压治疗组。因此，在病人未招募满便中途中止了该研究。

2013年，加拿大Butcher教授主持的ICH ADAPT试验发表在Stroke杂志。

自发性ICH患者在发病后24小时内，收缩压>150 mmHg，随机分配到静脉降压治疗方案中，其目标为收缩压<150 mmHg（n=39）或<180  mmHg（n=36）。患者在随机分组后2小时接受计算机断层扫描灌注成像。利用CTP评估血肿周围的相对脑血流量（CBF）和血容量（CBV）；如图，两例患者的血肿周围区域的CBF明显降低。

ICH ADAPT试验结果

凝血治疗包括重组活化因子VII（rFVIIA）治疗、氨甲环酸治疗和快速逆转抗凝。

FAST试验表明，rFVIIA止血治疗可减少血肿的扩大，但不能提高脑出血后的生存率或功能预后。氨甲环酸可预防创伤后出血和产后出血导致的死亡，在脑出血方面疗效未知，因此，TICH-2临床试验应运而生，然而，氨甲环酸和安慰剂治疗的患者在脑出血后90天的功能状态没有显著差异。

在脑出血凝血因子治疗脑出血方面的临床试验都失败了，但在抗凝相关脑出血的治疗上，却取得了阳性的结果。快速逆转凝血功能对脑出血的治疗有效，期待大样本研究的支持。

在脑出血的药物治疗的临床试验中，地塞米松、去铁胺都未取得明显的阳性结果。可幸的是，芬戈莫德、米诺环素、他汀类仍具有很大的潜力；期待这些药物在后期的研究中能为我们带来新的方向。

目前国际上，对原发性幕上性颅内出血的治疗手段的选择存在很大的争议，缺乏有力的循证医学证据证明微创手术的优越性。

从前期的研究成果来看，微创手术可能会为脑出血的外科治疗带来曙光，但相关研究的开展需要意识到良好的试验设计、亚组人群筛选、大样本量、高依从性干预和集中假设测试的重要性。

同时，国内的微创治疗多依靠CT定位后，经验性的徒手盲穿，其安全性不可靠，可重复性难以被国际承认，建议研究人员在进行相关的研究之前，要先统一治疗技术，同时借鉴国外临床试验规范化的的研究流程！

来源 | 天坛会