CSA 临床管理指南解读 I
中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019（CSA & TISC 2019）于6月28日-6月30日在北京国家会议中心隆重召开。在CSA & TISC 2019第一天下午的CSA 临床管理指南解读Ⅰ论坛上，中国卒中学会制定的2019中国脑血管病临床管理指南在万众期待中正式发布，发布会现场盛况空前。本文就指南主要内容，尤其是抗血小板聚集治疗进行了解读。
图1 指南发布会现场
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2019中国脑血管病临床管理指南重磅发布
为进一步提高我国脑血管病的规范化防治水平，降低卒中发病率、致残率、死亡率和复发率，中国卒中学会组织国内专家历时2年，制定了包括脑血管病预防、诊疗、康复、组织化管理和卒中医疗质量控制等内容的全方位的脑血管病临床管理指南，采用流程图和推荐意见相结合的模式，更加贴近临床工作，实用性强。该指南的发布将成为脑血管病领域的风向标，更好地指导和帮助脑血管病相关医疗工作者开展工作。
CSA & TISC 2019邀请多位神经领域知名专家对2019中国脑血管病临床管理指南分章节进行发布和解读。指南共分八章，详见表1。6月28日下午的CSA 临床管理指南解读Ⅰ论坛主要对缺血性脑血管病临床管理（第四章）进行解读，涉及缺血性卒中急诊评估诊断、再灌注治疗、抗血小板聚集治疗、危险因素管理及长期干预。
表1指南章节分布
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缺血性卒中抗血小板聚集治疗解读
抗血小板聚集治疗是缺血性脑血管病急性期治疗及长期预防的基石，本文着重对抗血小板聚集治疗章节（第四章 第四节）内容进行解读。抗血小板章节推荐意见详见表2。
表2抗血小板聚集治疗推荐意见汇总
▶单药抗血小板治疗
氯吡格雷或阿司匹林依然是缺血性脑血管病患者的首选抗血小板药物。IST和CAST两项研究证明阿司匹林相比安慰剂可降低急性缺血性卒中的死亡率或残疾率；CAPRIE研究证实氯吡格雷相比阿司匹林显著降低复合血管事件的发生率。基于IST、CAST、CAPRIE等研究，本指南推荐阿司匹林（50-325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级证据）
SOCRATES研究显示，替格瑞洛与阿司匹林治疗急性缺血性卒中或TIA患者主要终点事件发生率无显著差异，本指南不建议替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗（III类推荐，B级证据）。
▶ 双联抗血小板治疗
CHANCE研究为临床早期治疗TIA和轻型卒中提供了循证医学证据，打破了脑血管病双抗治疗的禁区。该研究发现，相对于阿司匹林单药，双联抗血小板治疗组90天卒中发生的相对风险降低32%，绝对危险度降低3.5%，且未增加出血风险。2018年POINT研究二次分析结果显示轻型卒中或高危TIA患者双联抗血小板21天是最佳时长，再次验证了CHANCE研究的结果（研究设计详见图2）。CHANCE研究推动了国内外指南的更新。本次指南亦推荐：对于轻型卒中及高危TIA患者，在发病24h内启动双重抗血小板治疗[阿司匹林100mg，联合氯吡格雷75mg/d（首日负荷剂量为300mg）]，并持续21天，后可改成单药氯吡格雷75mg/d, 能显著降低90天的卒中复发（I级推荐，A级证据）。
图2 CHANCE研究与POINT研究设计对比
▶三联抗血小板治疗
TARDIS研究比较三抗（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）和单抗（氯吡格雷）或双抗（阿司匹林联合双嘧达莫）治疗急性非心源性缺血性卒中或TIA患者90天卒中和TIA复发率及严重程度的影响，三抗治疗持续30天，30天后两组抗血小板治疗方案相同。与单抗或双抗组相比，三抗组在90天复发率及严重程度方面无显著差异，但增加出血风险。基于此，本指南不推荐三抗（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）用于急性非心源性卒中、TIA患者治疗（III类推荐，B级证据）。
▶抗血小板治疗流程图
非心源性缺血性卒中或TIA抗血小板聚集治疗流程，详见图3。
图3 急性缺血性脑血管病抗血小板聚集治疗流程图
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大动脉粥样硬化性卒中抗血小板聚集治疗解读
近年来，大动脉粥样硬化狭窄患者使用双联抗血小板治疗的比例逐渐升高，证据主要来源于SAMMPRIS研究。该研究比较了颅内动脉支架术与积极药物治疗症状性颅内动脉重度狭窄（70%-99%）对卒中复发及死亡率的影响。发现介入治疗组30天卒中或死亡率、随访1-5年复合终点事件发生率显著高于积极药物治疗组。因此，本指南推荐：轻型卒中患者合并高危颅内动脉狭窄（70％～99％），在双重抗血小板治疗90d后（阿司匹林联合氯吡格雷）改为单联抗血小板治疗，不建议联合支架治疗（III类推荐，B级证据）。
CLAIR研究应用氯吡格雷联合阿司匹林，相比单用阿司匹林，可显著降低急性症状性颅内或颅外动脉狭窄患者微栓子信号数量（31% vs 54%）。CHANCE研究颅内动脉狭窄（ICAS）亚组发现，相比阿司匹林单药，氯吡格雷联合阿司匹林具有90天良好预后趋势。基于CLAIR，CHANCE-ICAS亚组，SAMMPRIS等研究的结论，本指南推荐：颅内动脉狭窄患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间可至发病后3个月（I类推荐，A级证据）。
遵循指南是有效提高医疗质量的关键。北京天坛医院牵头的GOLDEN BRIDGE研究，表明规范化医疗诊治干预模式能够改善急性缺血性卒中患者预后。同时，指南依从性也是影响预后的重要因素。中国卒中学会同步及后续推出新指南APP及临床决策辅助系统（CDSS），帮助医生提高医疗质量和指南依从性。CDSS将在29日下午的CSA & TISC 2019上亮相，更多精彩内容，期待您的到来！
来源：中国卒中学会