专家述评：多学科合作规范眩晕/头晕诊治

眩晕/头晕的诊治涉及多个学科，包括神经内科、耳鼻喉科、骨科、精神心理科、眼科、儿科和内科等，从单一学科的视角看眩晕/头晕具有局限性，多学科合作是必然趋势，它将机械割裂的学科和专业知识有机地结合，推动诊疗规范化。国内外研究发现，以神经内科为主的眩晕中心所涉及疾病谱不仅有中枢性前庭疾病，占更大比例的是外周性前庭疾病，正确掌握多学科的专业知识必需而且急切。《眩晕诊治多学科专家共识》 （文中简称共识）的发表推动了全国眩晕/头晕诊疗工作的开展，《共识》是简洁的、刻板的，而临床是生动的、多变的，在不同层面对《共识》内容进行解读，对新进展进行补充、对部分有争议的观点进行讨论、对瑕疵在不同学科和专业知识的框架下进行纠正和说明、提供最新的国际通用术语和分类，以促进学术交流与国际接轨。

2015年，Bisdofff等发表了前庭疾病国际分类（International Classification of Vestibular Disorders）的概述，搭建了眩晕/头晕诊断和研究的框架，即从4个症状[眩晕、头晕、前庭一视觉症状和姿势性症状）入手，再从4个层面（症状和体征（symptoms and signs）、综合征（syndromes）、疾病（disorders and diseases）和发病机制（mechanisms）]深入展开，是解读《共识》的路径。

一、症状与体征

眩晕/头晕是最常见的临床症状之一，它是患者的主观描述，头晕和眩晕定义的混乱，尤其是对英文词意的不同理解，直接影响着临床医生的病史采集、诊断思路、辅助检查的选择，甚至影响着会诊、转诊方向的判断。一直以来，被国内、外广泛采用的针对头晕和眩晕定义的描述和分类是Drachman和Hart在1972年提出的老的观点，即头晕（dizziness）被认为是所有类似症状的总称，将其再分为眩晕（vertigo）、晕厥前期（pre-syncope）、头昏（1ightheadedness）和平衡失调（disequilibrium），其中头晕包含眩晕。由于这种分类方法不能满足临床的需求，2009年前庭症状国际分类的工作完成并颁布，将平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）功能障碍出现的复杂症状分为眩晕（vertigo）、头晕（dizziness）、前庭-视觉症状（vestibule-visual symptoms）和姿势性症状（postural symptoms）4类并给出每个症状的明确定义，其中最重要的变化是在新的前庭症状分类中，头晕和眩晕不再是从属关系而是各自独立的等位症状，而且各自又包含自发性（spontaneous）和诱发性（triggered）两个亚类别，患者的病程中可能同时出现头晕或眩晕症状。只有了解新的知识点，才能理解2015年Barany学会颁布的新版良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）诊断标准中将患者症状描述为：患者体位变化出现的位置性眩晕或头晕，BPPV不仅可能出现眩晕还可能出现头晕，同时有助于耳石复位治疗后的残余头晕症状的分析判断。

眼球震颤简称眼震，是有实用价值的体征，眼震按照部位分为外周性眼震和中枢性眼震；按照眼震的出现是否与患者头位相对于重力空间位置的改变有关分为自发性眼震、诱发性眼震。眼震观察需要对Ewald定律（第I、第II、第III）的准确理解，体现在：①BPPV的诊疗中，就是根据位置诱发试验中患者眼震的性质和方向，判定责任半规管及侧别，是嵴帽结石还是管结石，再制订具体耳石复位计划。在位置诱发试验检查开始时，要求患者头部与待测半规管处于与重力线平行的垂直位置，在检查过程中，保持头部在待测半规管所处平面进行转动，才能得到最大强度的位置性眼震，这也是手法复位操作成功的关键。②后半规管与上半规管受刺激时情况相反，Dix-hallpike试验后半规管BPPV出现垂直向上+扭转眼震，而上半规管BPPV出现垂直向下+扭转眼震，可以用反向Epley方法进行上半规管BPPV石复位治疗。③床边眼球运动检查3步法（头脉冲试验、眼震和眼偏斜）简称为HINTS（head impulse test，nystagmus，test of skew）是近期临床研究热点。其中头脉冲试验（HIT）检查用于临床评价眩晕及失衡患者前庭-眼反射，检查中如果眼球以相同的振幅向头部运动相反方向代偿性移动，以使得眼球稳定地固视靶点，前庭眼反射（VOR）正常，HIT阴性，可能定位中枢疾病；如果出现矫正性扫视，HIT阳性，提示可能为外周性前庭损害。单一的HIT检查存在假阳性和假阴性（表1），其临床价值容易被高估，只有全面的HINTS才具有区别外周抑或中枢的价值（表2）。

眩晕/头晕不仅与颅脑有关还和耳有关，耳不仅是听觉器官还是平衡器官，其结构和功能损害可以表现为耳聋、眩晕，头晕等症状，耳聋和眩晕，头晕可以为孤立症状也可以伴发。在前庭功能检查技术有着突飞猛进的今天，听力学检查依然在头晕/眩晕诊治中排在首位，它是部分眩晕，头晕相关疾病的特点和标志（疾病定性），是部分眩晕/头晕相关疾病损害解剖定位于中枢抑或外周的标志（疾病定位），是部分眩晕/头晕相关疾病治疗效果评估的客观指标，其临床价值权重大于前庭功能检查。听力状况评估的困难和听力知识储备不足，制约了神经内科和基层医院眩晕/头晕诊治工作的开展，当受到客观条件限制的基层医院、急诊或神经内科医生接诊眩晕/头晕患者却缺少听力学评估手段时，必须谨记：在查“晕”时不要忽略了查“聋”，在控制症状中的“晕”时不要忽略了“聋”的治疗，通过会诊或转诊使患者得到最恰当的诊治。在听力学检查手段中纯音测听和听性脑干反应最主要的区别是，前者是主观听力测试，后者是客观听力测试、是鉴别伪聋的客观依据。

耳聋的专业术语描述非常重要，国际卫生组织对于听力损失和聋的定义有着明显区别。听力损失是指一个人不能像听力正常的人一样去聆听，按照损害程度分为轻度、中度、重度至极重度听力损失；按照频率特性分为低频、中频和高频听力损失；按照听力学特点分为传导性、感音神经性和混合性听力损失。聋是指极重度听力损失。因此，梅尼埃病诊断标准听力学特点的准确描述是：符合低频、中频感音神经性听力损失。不应该描述为“纯音测听为低到中频感音神经性聋”；另外，突发性聋定义的准确描述是：突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20分贝，通常在数分钟或数小时，少数可以在72h内听力下降至最低点。不应该描述为“突发的感音性耳聋于72h内达到高峰”。

二、综合征及相关疾病诊治

BPPV是最常见的外周性前庭疾病，目前作为一种独立疾病，国内外针对的就是耳石症，其中paroxysmal可译为“发作性”和“阵发性”，国内通用的疾病名称为良性阵发性位置性眩晕而不应该描述为“良性发作性位置性眩晕”，一字之差，或有可能出现临床研究中入组病例的脱落，导致大数据时代BPPV流行病学研究结果的偏差。Dix-hallpike试验不仅用于诊断少见的、有争议的上半规管BPPV，其主要用于后半规管BPPV的诊断。Head-roll test用于水平半规管BPPV的诊断，不应该描述为roll test。梅尼埃病排在外周性前庭疾病的第2位，属于发作性前庭综合征。梅尼埃病的自然病程包括发作期和静止期，Fishman等发现，梅尼埃病发病2年内57％的患者无眩晕症状发作，8.3年内71％的患者无眩晕症状发作。和偏头痛的预防性治疗不同，梅尼埃病的阶梯性治疗是针对性治疗而不是预防性治疗，是对不同病程段采取不同的干预手段。正确的认识才有正确的治疗策略，目前梅尼埃病被认为是一种病因不明、无法根治的疾病，通过治疗无法改变其疾病进程。阶梯治疗的第一步称一般性治疗，改变患者生活方式（包括低盐饮食，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，控制情绪和改善睡眠等，它执行于整个自然病程以减少发作的频率。第二步是药物治疗，倍他司汀的确是国内外梅尼埃病诊治指南和临床研究中的推荐用药，其足程足量使用的目标是促进前庭代偿减少发作的频率，不应该描述为预防梅尼埃病，不恰当的指导或可能导致药物的滥用。利尿剂也是对症治疗，不建议长期使用。对一般治疗和药物治疗无效的患者，才选择下一步有创伤性治疗。在针对梅尼埃病的实验室检查中冷热试验和纯音测听有同样的价值，用于区分梅尼埃病单次发作中的不同阶段（表3），包括：①刺激期；②功能丧失或系统麻痹期；③中枢代偿期；④恢复期。指导临床合理用药，即在梅尼埃病的刺激期可以选用前庭抑制剂控制急性眩晕症状，但如果患者在中枢代偿期和恢复期还选用前庭抑制剂就会导致代偿抑制，病情迁延。

前庭神经炎排在外周性前庭疾病的第3位，属于急性前庭综合征，因在较早的研究中发现其与流行性感冒及其病毒感染有关，曾称为流行性眩晕，目前认为还有其他机制，包括缺血。依据大量临床病例研究和临床荟萃研究，总结前庭神经炎诊治要点包括：①部分患者有明确上呼吸道感染史；②具有自限性；③激素治疗有效，但有争议，没有推荐早期使用糖皮质激素；④不建议抗病毒药物治疗；⑤建议康复训练。

前庭性偏头痛是近年来临床研究的热点，由于其概念和诊断标准从国外引进，在中文翻译vestibular migraine时会出现出入，大多数国内文章会采用前庭“性”偏头痛，也有部分选用前庭“型”偏头痛。“性”是指来源和特性，前庭性偏头痛从属于头痛疾病，在国际头痛疾病分类的中文译本中，除了紧张型头痛用“型”外，头痛框架下不同层次的疾病皆选用“性”，如“丛集性头痛”“视网膜性偏头痛”等疾病名称，其中唯一的紧张型头痛用“型”不用“性”是为了避免患者根据字面理解将紧张“性”头痛误解为头痛症状是因为紧张而导致的缘故。前庭型偏头痛中的“型”倾向于疾病分型的表达，容易让人误解是否存在耳蜗型偏头痛，故目前建议选用前庭性偏头痛。同样一字之差，或有可能出现临床研究中入组病例的脱落，导致大数据时代前庭性偏头痛流行病学研究结果的偏差。

突发性聋是国内通用的疾病名称，从专业角度不应该描述为“突发性感音性聋伴眩晕”，准确名称是“伴眩晕的突发性聋”，后者的定义是指在突发性聋病程中，患者出现不同程度的眩晕/头晕症状，可能是：①伴发症状，提示预后欠佳；②伴发BPPV。临床上有一种以低频听力损失为特征的、潜在不同转归的突发性聋，其结局包括：①部分患者病情自限；②部分患者通过治疗后听觉功能恢复正常且不再复发；③部分患者的听力损失在治疗过程中具有波动性；④部分患者后期出现2次以上发作性眩晕，最终诊断为梅尼埃病。突发性聋是一个独立的疾病，无论是突发性聋还是伴眩晕的突发性聋都是病因不明，一旦查明原因，就不能再诊断为突发性聋，这时突然出现的听力损失只是已确诊疾病的一个症状。

颈性头晕是目前最有争议的概念名词，不仅过去而且现在还有很多医生遇到眩晕/头晕患者，依靠一张X线片显示颈椎退性病变或椎间孔狭窄轻易诊断而导致对颈性头晕概念泛化，当把颈性头晕理解为疾病名称并对其以没有证据的“血管压迫，供血不足”或“交感神经刺激”为推测机制时容易被诟病，继而出现完全否定颈性头晕的观点。在耳鼻喉科没有颈性头晕的诊断名称，它是头晕分类（包括脑源性、血管性、耳源性、颈源性、心源性、医源性、精神性）中的一部分；维系人体平衡包括视觉、前庭觉和本体感觉，后者包括颈部本体感受器，颈性因素不仅有颈椎（骨性结构）还有颈部相关软组织（关节囊、韧带、神经、血管、肌肉）等结构和功能改变；因此，把颈性头晕理解为患者出现的和颈部有关的单发头晕症状或伴随头晕症状比较容易达成共识，在眩晕/头晕诊疗中不应忽略颈性因素，但诊断颈性头晕需要谨慎。

三、小结

眩晕，头晕相关疾病的诊疗还有许多问题需要深入探讨，有分歧、有争鸣、有思考、有研究才能达到阶段性的共识，从不同的学科角度看问题才能更全面，在多学科合作的平台上整合才能更精准，问题的解决的关键是前庭疾病国际分类框架中的第4个层面——发病机制的研究。

中华神经科杂志  2019年2月第52卷第2期

作者：蒋子栋（中国医学科学院北京协和医院耳鼻咽喉科）