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鉴定结果
法医鉴定中心进行的法医病理鉴定认为:
患者符合在患有心脏病基础上,因行「二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术+房颤射频消融术」后继发肺部感染致多脏器功能衰竭死亡。
司法鉴定中心进行医疗损害鉴定认为:
1. 医方在杨某出现凝血功能明显障碍的情况下,特别是在 8 月 19 日第 1 次确诊脑出血的前 1-2 天,仍同时给予华法林、肝素、胺碘酮、头孢曲松等多种抗凝和协同抗凝药物。
2. 8 月 21 日术前,院内会诊提示,开颅手术后 1 周内不能使用抗凝药,但术后未停止使用抗凝药。与 8 月 31 日再次发生脑出血,并脑疝之间存在一定的因果关系。
提示 A 医院存在注意义务不足和治疗不当的医疗过错,与两次脑出血及其相应手术,以及随后的致死性合并症之间存在一定的因果关系。
3. 8 月 20 日 1 时 23 分查患者颅脑 CT 示脑出血,但医院间隔约 42 小时后,于 21 日 18 时 50 分才行「颅骨钻孔、颅内血肿置管引流术」,术后持续昏迷,存在一定的救治时间延迟。
另外病历中始终未详细记录液体出入量,也包括一些书写不规范之处。
鉴定机构认为:
多重抗凝血治疗,多发性脑出血,脑疝,2 次钻孔引流术系中介原因,原因力 ≤30%;
复合心瓣置换术+成形术+房颤消融术,低心排综合征,与严重风湿性心脏病,合并原因力 ≥60%;
患者肝功能异常,贫血是辅助原因,原因力 ≤10%。
法院审判
第一人民法院审理后认为,诊疗行为中存在多重抗凝血治疗(配伍不当或配伍禁忌)、未尽早进行相关手术治疗、拔除引流管等过失,其过失行为与杨某的死亡后果之间存在因果关系,A 医院依法应当承担与其过错程度相应的赔偿责任。
酌定 A 医院承担 30% 责任,赔偿患方各项损失合计 32 万余元。
笔者小结
经病理学检验证实,本案患者为感染后衰竭死亡,但同时也合并有脑出血、脑疝等的因素,除感染外,在用药上也有问题:
病历记载 8 月 19 日患者第 1 次确诊脑出血的前 1-2 天,仍同时给予华法林、肝素、胺碘酮、头孢曲松等多种药物,并且还是在患者已经出现凝血功能明显障碍的情况下。
在同时发生梗塞和出血的情况下,显然出血造成的脑疝的伤害更急迫且致命,在并发脑疝时也应当在积极减压的同时,禁用止血药、抗血小板、抗凝、抗栓等治疗,这也是会诊专家给出的会诊意见。
根据病历记载:在开颅手术后也并未停止使用抗凝药,这与后期发生出血有直接的因果关系。
复合使用抗凝血药物在临床中比较常见,合并其他基础疾病时也会产生与其他药物的联用,作为一线临床医生,在大量药物复合使用时,还是应当再细致检查其中可能存在的配伍禁忌,并且注意监测患者各项指标,切不可因经验主义酿成不可挽回的后果。
在此附上可能增强/抑制华法林抗凝作用的药物汇总表:
增强华法林抗凝效果的药物
抑制华法林抗凝效果的药物
表格来源: 非「药」即「毒」:华法林应用细节你不可不记
来源:神经时间
作者:张永泉,国浩律师(天津)事务所