卒中 | 青年缺血性卒中的病因和发病机制

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青年卒中的年龄尚无统一标准，目前比较公认为18~50岁。青年缺血性卒中的病因复杂多样，起病形式各有不同，有其特殊的疾病谱及危险因素，准确把握其病因、危险因素和发病机制对于预防及治疗意义重大。

大动脉粥样硬化（LAA）

LAA是青年缺血性卒中的主要原因。一项大型流行病学调查显示，传统LAA危险因素在年轻人中很普遍，在过去10年里，高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟和肥胖的青年人群患病率明显增高，这大大增高了LAA的早期发生率。此外，有关青年LAA的新型危险因素也在不断被发现，为其发病机制研究及疾病防控提供了新方向。例如，重度抑郁症和双相障碍容易导致青年人罹患动脉粥样硬化和早期心血管病；睡眠时间不足6 h与达到7~8 h相比，40~54岁人群的LAA形成风险增高27%。

除相关危险因素外，早发性LAA也存在遗传特征。30%~80%的家族性高胆固醇血症（FH）患者存在致病性基因突变，约20%的FH患者被认为存在多基因突变。研究显示，单基因突变的FH会显著增加早发性小血管病的风险，而多基因突变的FH则不然。而且，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）多基因风险评分升高，会进一步增加单基因突变FH患者的心血管病风险。因此，FH基因检测可提供独立于LDL-C水平的重要预后信息。

典型的LAA斑块在血管壁磁共振成像（VW-MRI）上表现为动脉管壁偏心性不均匀增厚，斑块呈T2高信号，增强后强化，而邻近组织常呈T2低信号，增强后无强化。斑块强化与斑块内新生血管生成、炎症及内皮细胞通透性增加有关，斑块强化往往预示斑块不稳定以及卒中风险增高。VW-MRI可显示动脉管壁的重构类型以及LAA斑块的强化程度和分布，而且能清晰显示斑块内出血、薄纤维帽、大脂质核心、钙化等斑块易损性特征，有利于传统影像学检查无明显血管狭窄，而又存在早发性LAA高危因素的青年缺血性卒中患者中筛查出高危LAA斑块。研究提示，对于青年缺血性卒中患者，其颅内动脉斑块往往处于进展阶段，斑块较小或表现为正性重构，血管狭窄往往不明显。以CT血管造影/磁共振血管造影为代表的管腔成像方式，可能会误导卒中病因筛查和TOAST分型，而VW-MRI恰恰可以弥补这一缺陷，为研究青年卒中的发病机制提供了新的影像学检查方法。

小血管闭塞（SVO）

SVO所致缺血性卒中约占青年缺血性卒中的39%。穿支动脉硬化性疾病及脑小血管病（CSVD）都会导致SVO。既往认为CSVD与高龄密切相关，但最近的研究显示，CSVD在青年缺血性卒中患者中也较为普遍。CSVD病因不明，发病机制复杂，对青年卒中影响深远。

近年来，越来越多有关CSVD的基因位点被发现，遗传因素在揭示缺血性卒中发病机制方面起着关键作用，基因筛查也为青年缺血性卒中的病因鉴别提供了更好的途径。与青年卒中密切相关的遗传型CSVD主要包括：法布里病（FD）、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病（CADASIL）、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传脑动脉病（CARASIL）、伴卒中和白质脑病的组织蛋白酶A相关性动脉病（CARASAL）。

心源性栓塞（CE）

大样本研究显示，CE占全部青年缺血性卒中的5.1%～18.2%，病因主要包括心律失常、心脏瓣膜病、心脏肿瘤、心肌病、感染性心内膜炎、心脏手术后、卵圆孔未闭（PFO）/房间隔缺损等。

1. PFO

PFO可通过反常栓塞、PFO处原位血栓以及相关心律失常等机制引起卒中。PFO在青年人群中较为常见，对于无明显血管危险因素的年轻皮质梗死患者应注意筛查PFO。目前认为，在60岁以下伴有PFO的卒中患者中，与单纯接受抗血小板治疗的患者相比，接受PFO封堵术的患者卒中复发风险较低。不过，这仅能提示反常栓塞通道是致病的关键因素，仍不能忽略患者还可能存在静脉血栓高危因素，因此治疗方案需要个体化。

2. 心房颤动（AF）

AF是缺血性卒中的常见病因，但AF与年龄有关，单纯AF在青年人群中并不多见，常伴随瓣膜病和预激综合征等。非瓣膜性AF并发卒中的主要原因是左心耳内血栓形成和脱落。左心耳封堵术预防非瓣膜性AF患者并发缺血性卒中的有效性及安全性已得到大量研究证实，并且被列入中国专家共识。

3. 心脏黏液瘤

心脏黏液瘤是一种罕见但重要的青年缺血性卒中病因。大多数心脏黏液瘤（75%）起源于左心房。一项文献回顾对133例心脏黏液瘤性卒中患者进行了分析，结果显示继发于心脏黏液瘤的缺血性卒中最常发生在年轻人中，女性居多，最多见的神经系统症状是偏瘫（49%）、失语（27.9%）和意识改变（23.1%）。

其他明确原因型卒中

1. 颈脑动脉夹层（CAD）

CAD是青年缺血性卒中的重要原因，约占20%。CAD与颈部创伤或旋转有关，但自发性CAD可能存在遗传易感性。有研究显示，原纤蛋白-1可作为自发性脑动脉夹层早期诊断、病因寻找、治疗方案制定及预后判断的重要指标。

数字减影血管造影（DSA）一直是诊断CAD的金标准。近年来的研究显示，CAD在VW-MRI上表现为真假腔间弯曲线状T2高信号（内膜瓣）和偏心性动脉壁增厚伴血流信号（壁内血肿），血管壁在增强T1加权成像时可见分层改变，半数患者沿管腔和动脉管壁外缘强化，壁内血肿呈T1高信号，且信号强度随时间进展而演变。这些变化是DSA难以检测到的，不仅为CAD诊断提供了更多补充，还可协助动脉夹层的临床分期。

2. 烟雾病

日本一项流行病学研究显示，烟雾病的中位发病年龄为35岁，中青年占71.2%，临床表现以缺血性卒中最为常见（29.4%）。近年来，烟雾病导致缺血性事件的"微栓子"学说逐渐得到认可。Liu等提出了一种评估烟雾病患者卒中风险的新型评分方法。基于全脑血管造影所示的铃木分期对应前循环血供的6～1分（相当于铃木分期1～6期），后循环向前循环大血管供血区不同代偿范围记为后循环血供的1～6分，总分为12分。这种新型烟雾病评分系统与临床症状、血流动力学状态和治疗转归具有很好的相关性，可有助于烟雾病患者的风险分层和转归预测。

3. 纤维肌性发育不良（FMD）

FMD是一种非炎性、非动脉粥样硬化性血管疾病，病变呈节段性，因易导致动脉瘤和动脉夹层而引起卒中。颈动脉蹼（CaW）是位于颈动脉球后壁颈动脉分叉以远的腔内薄层突出物，被认为是FMD的一种亚型。超声检查多表现为动脉管壁内膜小片状凸起，单发或多发，可随血管搏动而活动。CT血管造影可见沿颈动脉球后壁颈动脉分叉处正上方管腔内细小的充盈缺损，轴位上显示为间隔，在青年隐源性缺血性卒中且为前循环梗死时，应注意排查。

4. 中枢神经系统血管炎（CNSV）

CNSV一般可分为原发性和继发性。在继发性CNSV中，系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征以及多发性大动脉炎与青年缺血性卒中密切相关。继发性CNSV一般具有较为典型的基础疾病及特征性实验室检查依据，能为缺血性卒中病因诊断提供思路。相比之下，原发性CNSV发病率较低，缺乏典型临床表现和实验室指标，且活检取材困难，往往难以诊断。VW-MRI可观察到原发性CNSV患者的颅内血管表现为连续、光滑、均质和同心圆状的动脉管壁增厚和强化，而且临床活动期的动脉壁水肿（T2高信号）发生率更高且血管壁强化更明显，有助于鉴别诊断。

隐源性卒中

2014年，Hart等首次提出了栓子来源不明的栓塞性卒中（ESUS）的新概念。ESUS是隐源性卒中的一个子集，强调大多数隐源性卒中的病因可能为栓塞。为了证明这一观点，近年来围绕"抗凝治疗优于抗血小板治疗"的假设开展了多项大样本试验，可惜均以假设失败告终。这提示，ESUS包含了太多的潜在栓子源，致病机制复杂，不太可能从相同的治疗策略中受益。

文献来源：

苏菁菁, 徐运, 李敬伟. 青年缺血性卒中的病因和发病机制[J] . 国际脑血管病杂志,2020,28 (04): 286-292. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2020.04.009

来源：神经时讯

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