健康廊坊--血管性痴呆的诊治

今天为大家讲解的内容是关于血管性痴呆方面的。一般在患有脑血管病之后，大家最多关注的是能不能走路，能不能说话，其实还有一点应该引起大家重视，就是认知障碍，它分为轻度血管性认知障碍和重度血管性认知障碍，其中重度血管性认知障碍，就是我们今天要说的血管性痴呆。我国脑血管病和痴呆的疾病负担沉重，患病率均呈上升趋势。65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中脑血管病和血管危险因素所致的轻度认知障碍占所有轻度认知障碍的42.0%。65岁以上老年人群中，血管性痴呆的患病率为1.50%，是仅次于阿尔茨海默病的常见痴呆类型，常常会影响患者的生活质量。所以说重视卒中后的认知障碍，是非常重要的，现在也越来越受到我们老年朋友和医生的重视了。

医学界一般认为是脑血管病的病灶涉及与认知功能密切相关的部位，比如额叶、颞叶及边缘系统，或者病灶损害了足够容积的脑组织，导致记忆、注意力、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。

血管性痴呆包括四种情况，（1）卒中后痴呆：以脑梗死最为常见，也包括脑出血。患者卒中后表现出即时和（或）延迟的认知障碍，时间界定在卒中后6个月以内开始，认知障碍持续存在3个月以上。脑组织大面积梗死和某些重要的脑功能部位单发性梗死可引起痴呆。因为大面积脑梗死可使一侧额叶或颞叶，甚至大脑半球大部分损毁而发生痴呆。除了梗死面积外，痴呆还与病灶的部位有关，如丘脑、角回、额叶深部梗死易引起痴呆。重要功能部位多在大脑后动脉供血区，包括丘脑、海马等，其梗死体积即使只有数毫升即可引起痴呆。（2）皮质下缺血性血管性痴呆：是血管性痴呆最常见的类型，脑小血管疾病是其主要的病因，腔隙性脑梗死和广泛融合的脑白质高信号是最常见的影像学表现。患者多有高血压、糖尿病等脑血管病危险因素，这种痴呆的发生是缓慢的，逐渐加重的。（3）多发梗死性痴呆：动脉粥样硬化、狭窄或动脉斑块不断脱落，引起反复多发性脑梗死，每一次脑梗死都有可能会损害认知功能，像这种反复发生脑梗死病人的认知功能，是逐渐下降的。（4）混合型痴呆：它的血管性脑损伤与神经变性病理并存，以脑血管病伴发阿尔茨海默病最为常见，血管病变可能发生在阿尔茨海默病或其他神经退行性疾病之前，之后或同时发生。诊断需要结合临床表现、影像学特征和生物标志物来确定哪一种病理损害在认知损害中占主导地位。

阿尔茨海默病与血管性痴呆有时在临床上不易区分，但两者的发病机制不同，治疗与预后也不相同，所以在实际工作中如何对痴呆病人做出初步诊断具有重要的临床意义。

阿尔茨海默病是一种神经退行性病变疾病，确切的病因目前尚不清楚。它的发生和发展带有一定的隐匿性，一般亲属很难确定病人确切的发病时间，主要是出现以记忆障碍为主的认知功能全面减退（包括计算力、抽象思维能力、理解判断力、定向力、动作执行能力、言语功能等），而且病程是逐渐进展的。常见情况是家属描述患者的记忆越来越差，但是从何时出现记忆力下降不能明确，而且从轻度到中度往往没有明显的提示事件。早期较少出现局灶性神经系统症状和体征，促成心脑血管疾病发生发展的危险因素不突出。相应的以脑供血障碍导致的脑损害为基础的血管性痴呆就呈现出与阿尔茨海默病不一样的临床特点。血管性痴呆多数病人起病较急，亲属一般能说出病人患病具体时间，病情加重常常与反复患脑血管病有关，血管性痴呆的认知功能障碍，也是记忆力减退和计算力减退为主要临床表现，但定向力下降，抽象思维能力下降则不像阿尔茨海默病那样常见。除认知功能以外，在非认知功能方面，阿尔茨海默病的精神行为异常和人格改变 （如性格内向的患者变得易激惹、兴奋欣快、言语增多，而原来性格外向的患者则可变得沉默寡言，对任何事情提不起兴趣；不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑；随地大小便等），明显多于血管性痴呆。值得注意的是，脑小血管疾病导致的血管性痴呆发病隐匿、进展缓慢、神经系统体征不明显，与阿尔茨海默病鉴别很困难，根据脑血管病的病史及神经影像学改变可帮助鉴别阿尔茨海默病。

血管性痴呆预防的关键是脑血管病和痴呆危险因素的防治，主要包括生活方式干预与血管危险因素的控制。适当的锻炼、健康饮食、戒烟和教育有可能降低血管性痴呆的风险。一些大数据和计算机模型分析估计，控制好脑血管病的7个重要危险因素（肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、抽烟、低教育水平和心血管病），有望减少全球1/3的痴呆发生，尤其是血管性痴呆。

治疗方法主要包括两个大的方面，第一个是血管方面的治疗，包括对危险因素的控制，对于未来血管事件的预防。比如对于高血压的控制可以预防出血的发生，同时对于小血管本身的损害有保护作用，抗血小板药物可以用于预防脑梗塞的发生，他汀类的药物可以保护血管，使血管斑块得到稳定。第二个方面就是对于痴呆这方面的治疗，主要有两类的药物时可以使用，一个是胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐），还有谷氨酸受体阻断剂（金刚烷胺），这些都可以改善病人的认知功能。还有丁苯酞、尼莫地平、银杏叶提取物、脑活素、小牛血去蛋白提取物等对血管性痴呆的治疗可能有效，但还需要更多的临床研究证据。

    血管性痴呆患者的预后如何？

血管性痴呆患者的家庭护理应根据血管性痴呆的不同程度和阶段对他的生活方式做一些适当的调整。但是如果到了中晚期的时候家庭护理和支持就变得非常重要。家人对血管性痴呆患者的护理应该注意以下几点：1、需要对患者的精神状态有细致的了解和配合，在疾病初期患者对自己的智能状态有自制能力，因为认知功能下降，他经常处于焦虑、情绪低落的状态，需要家属的鼓励和跟社会的交流，不能因为患者的智力减退了，大家就对他冷漠，没有正常的交流，没有正常的社会活动，那样会加速患者的智力减退。2、防止患者走失，血管性痴呆患者随着病情的加重，可能忘记回家，不知道回家的路，家人可以给患者手上或者衣服背面做个标记，写上名字，联系电话等。3、防止患者去危险的地方，家人应该注意不要让患者去有水、火、电等危险的地方，防止患者受伤。4、防止患者饮食不合理，对于血管性痴呆的患者，家人应注意让其饮食合理，注意营养搭配，不能只吃饭不吃菜。对于血管性痴呆的患者常伴有吞咽困难，进食时容易呛咳，防止患者进食过快，以免食物误入气管引起窒息。5、血管性痴呆患者的日常生活能力会随认知功能损害的加重而下降，重度血管性痴呆患者甚至可能会长期卧床，对于此类患者，家人应预防褥疮、感染和肢体深静脉血栓的发生，平时要注意给患者勤翻身，勤擦洗，帮助患者主动活动，进行轻柔的运动和锻炼。