指南共识 | 头晕/眩晕基层诊疗指南（2019年）——头晕/眩晕评估

一直以来，国内外存在多种头晕或眩晕的定义或分类方式。国内一直沿用美国1972年提出的头晕分类及定义，将dizziness作为所有头晕/眩晕症状的总称，具体分为4类，包括头晕、眩晕、失衡和晕厥前（状态）。随着头晕/眩晕基础研究的发展，2009年Barany协会首次提出了前庭症状的共识性分类，该分类中提出前庭症状的定义内容较为广泛，涵盖了典型的由前庭疾病（大多数头晕/眩晕类疾病）所导致的临床症状谱，对头晕、眩晕症状界定清晰，每一类症状具有一定的特异性，较1972年和既往国内的概念有明显进步，便于临床统一界定标准。但促进对上述新症状内涵的理解以及如何更好地应用于临床工作，还需要进一步摸索经验。

头晕/眩晕的诊断、治疗是临床难点，小编将指南中的评估、诊断、治疗部分整理进行了整理，与读者分享。本篇为评估部分。

详细全面的病史采集能够为头晕/眩晕的诊断提供重要依据。针对于“晕”的症状问诊应包括以下6个方面内容：

（1）起病形式及发作频率

①急性单次持续性：常见于前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋、后循环卒中等。

②反复发作性：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭阵发症、短暂性脑缺血发作（TIA）、惊恐发作、痫性发作、发作性共济失调2型等。

③慢性持续性：慢性进行性加重常见于颅内占位性疾病（如脑干小脑肿瘤）、中枢神经系统退行性疾病和副肿瘤性亚急性小脑变性等，慢性稳定性常见于精神心理性头晕[如持续性姿势知觉性头晕（PPPD）]、双侧前庭病、慢性中毒等。此外，许多全身系统性疾病，如低血压、贫血、睡眠呼吸暂停综合征等，药物源性原因也会表现为慢性持续性头晕，尤其是老年人需注意。

（2）表现形式（“晕”的性质）

头晕、眩晕的表现形式参考本指南中定义内容。此外，临床上患者还常主诉一些易与头晕、眩晕混淆的症状，在进行头晕或眩晕的概念区分时需要鉴别。

①晕厥前状态：指大脑血液供应普遍下降后出现黑矇、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。晕厥前状态常伴发头昏沉、胸闷、心悸、乏力等症状。

②头昏：概念相对含糊，常指头重脚轻、身体漂浮、眼花等。与眩晕最主要的区别是此时患者无自身或外界环境的运动错觉。

③前庭-视觉症状：由于前庭病变或视觉-前庭相互作用产生的视觉症状，包括运动的虚假感觉、视景的倾斜及与前庭功能（而非视力）丧失相关的视觉变形（模糊）。可表现为振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊。

④姿势性症状：发生在直立体位（如站位）时，与维持姿势稳定相关的平衡症状，可表现为不稳感和摔倒感。姿势症状发生在直立体位（坐、站、行），但不包括改变体位时与重力有关的一系列症状（如“站起来”这一动作）。

（3）持续时间

①数秒钟：常见于BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病晚期、前庭阵发症、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、心律失常。

②数分钟：常见于TIA、前庭性偏头痛、惊恐发作等。

③数十分钟至数小时：常见于梅尼埃病、前庭性偏头痛、TIA等。

④数天：常见于前庭神经炎、迷路炎、伴眩晕的突发性聋、前庭性偏头痛、脑血管病或脱髓鞘病等。

⑤数月至数年：常见于精神心理性头晕（如PPPD）、双侧前庭病、慢性中毒、中枢神经系统退行性疾病等。

（4）诱发因素

①BPPV常与头位或体位变化有关，如起床、翻身、低头、仰头时出现。

②前庭性偏头痛发作期也可出现与头位或体位变化有关的头晕。

③直立性低血压、严重椎基底动脉狭窄可在站立体位时诱发。

④长期大量烟酒史为动脉粥样硬化疾病的危险因素。

⑤情绪不稳、失眠、入睡困难、早醒、多梦，常见于合并或并发精神心理性头晕（如PPPD）。

⑥月经前期或月经期出现，伴随偏头痛，常见于前庭性偏头痛。

⑦Valsalva动作（排便，屏气）、大声等诱发的眩晕可见于外淋巴瘘、上半规管裂综合征。

（5）伴随症状

①自主神经症状：恶心、呕吐、心动过缓、血压变化（升高或降低）、肠蠕动亢进、便意频繁，因前庭迷走神经反射功能亢进所致，常见于前庭周围性眩晕和部分前庭中枢性眩晕疾病。

②耳部症状：耳鸣、耳闷胀感、听力下降或听觉过敏可见于梅尼埃病；眩晕伴听力下降及耳或乳突疼痛可见于突发性聋、迷路炎、中耳炎，偶可见于小脑前下动脉供血区梗死等。

③中枢神经系统症状：复视、构音障碍、面部及肢体感觉、运动障碍或共济失调提示脑干小脑病变；如急性枕部疼痛持续存在需警惕椎基底动脉夹层；上述症状急性发作并持续存在提示可能后循环梗死或出血；缓慢出现持续存在的面部及肢体感觉运动障碍或共济失调提示颅颈交界区畸形、遗传性或获得性小脑性共济失调。

④心血管症状：心悸、胸闷、胸痛、面色苍白、晕厥提示心脏病变可能，如急性冠脉综合征或心律失常、肺栓塞。

⑤精神情绪症状：紧张、担心、坐立不安、情绪低落、恐惧、睡眠障碍（如入睡困难、易醒、早醒）等提示可能合并或并发焦虑、抑郁状态，或PPPD。

⑥眼部症状：双眼复视提示脑干、眼动神经、眼外肌或神经肌肉接头病变；单眼复视、单眼黑矇、单眼视力下降、斜视等提示眼球、眼内肌或视神经病变。

⑦颈部症状：颈肩痛、与颈部活动相关的头晕/眩晕、上肢或手指麻木，可能提示颈椎关节不稳、颈椎病、颅颈部发育异常。

（6）既往史、用药史及家族史

①既往高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒、心脑血管病史的急性头晕/眩晕患者需先鉴别是否存在脑血管病。

②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并发迷路炎、瘘管形成等。

③颞骨骨折、外淋巴瘘常有外伤手术史。

④药物使用史有助于鉴别药物所致的头晕/眩晕以及药物所致的体位性低血压。

⑤老年人中药物不良反应引起的头晕值得重视，尤其注意近期新增加药物也可能是导致患者头晕不适的原因。容易导致头晕不适的药物有抗癫痫药物（如卡马西平）、镇静药（如氯硝安定）、抗高血压药物（如心得安）、利尿剂（如速尿）等。

⑥晕动病患者常有晕车、晕船史。

⑦前庭性偏头痛患者常有头痛、眩晕家族史或晕车史。

⑧前庭性偏头痛、梅尼埃病、遗传性小脑性共济失调患者可有家族史。

一些诊断陷阱须高度警惕：无常规神经科体格检查阳性发现（如偏瘫、言语障碍等）的眩晕不一定就是周围性眩晕，伴有听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕。

（1）在头晕/眩晕的临床诊断思路中，需要优先除外脑干、小脑病变所致恶性中枢性眩晕疾病，因此需要注意以下提示中枢病变的体征，包括：意识障碍、复视、肢体无力或肌张力异常、肢体或躯干共济失调、严重平衡障碍、交叉性或偏身感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、视野缺损、霍纳征等。

（2）当出现神经系统阳性体征时转诊神经科就诊。

（3）对头晕/眩晕患者应注意检查听力，如发现急性听力下降，请耳鼻喉科会诊。除提示中枢病变的典型体征外，还应注意神经耳科专项检查（表1），尤其注意眼球位置、眼球运动和眼球震颤的检查。

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（4）对于急性发作的头晕/眩晕患者，为快速识别恶性眩晕，应注意重点查体（表2）。基层医院普通门诊常会接诊以慢性头晕为主诉就诊的患者。

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（5）对慢性持续性姿势性头晕或平衡障碍的患者，需要进行较为系统的头晕/眩晕查体，重点关注卧立位血压、眼球运动、眼震、共济运动、姿势步态、平衡功能、深感觉的检查，因为此类头晕需要较多方面的鉴别诊断，以除外慢性双侧前庭病变，各种原因所致的小脑性或感觉性共济失调等。

头晕/眩晕疾病的病因很多，辅助检查的选择应根据病史和体格检查而定。基层医疗机构需根据各医院所配备的检查设备酌情选择，如不具备相应检查设备，建议转诊至上级医院。怀疑前庭功能障碍的患者，除进行前庭功能检查外，还应进行听力检测。

（1）血液指标检查

①检测外周血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质筛查贫血或电解质代谢紊乱，必要时检查甲状腺功能、免疫学指标筛查甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症、免疫功能异常，检查心肌酶学除外心肌梗死等。

②患有慢性疾病（例如糖尿病、高血压）的患者可能需要检测血糖和电解质。

③临床上大多数眩晕患者不需要实验室检查。

（2）前庭功能检查

①包括视频眼震电图、温度试验、前庭自旋转试验、头脉冲试验、转椅试验，筛查不同频率的水平或垂直半规管功能。

②前庭肌源性诱发电位检测椭圆囊、球囊功能。

 （3） 听力学评价

①纯音测听、声导抗、脑干听觉诱发电位、耳蜗电图。

②对所有眩晕患者，尤其伴随耳鸣、听力下降或耳闷胀等症状者，均应进行纯音测听检查，单侧听力下降者更应予以重视，根据纯音测听图，可以很好地区分传导性聋和感音神经性聋。

（4）影像学检查

①不建议常规进行影像学检查。

②有异常神经系统损害表现时，包括不对称或单侧听力损失，都需要行CT或MRI检查，以评估脑部或内听道病变。

③对于急性眩晕起病，迅速出现意识障碍的患者，高度怀疑为小脑出血时首选头部CT检查。

④颞骨岩部螺旋CT可用于骨迷路检查、内耳迷路MRI及其水成像可用于膜迷路检查。

此外，颈部和脑动脉CT血管造影和经颅多普勒超声等检查有助于评估脑血管情况。

（5）精神心理评估

进行相关焦虑抑郁测评，如汉密尔顿焦虑抑郁测评、头晕残障量表测评、人格气质测评等。

（6）其他检查

有提示晕厥或晕厥前状态的患者应进行心电图、动态心电图监测、超声心动图及其他内科疾病相关检查等，怀疑癫痫性眩晕时可行脑电图检查。

节选自：《头晕/眩晕基层诊疗指南(2019年)》，《中华全科医师杂志》2020年第3期

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