卒中作为全球第二大致死性的疾病，一直是影响人类生命和生活质量的主要原因之一。近几十年来，调整年龄后的卒中死亡率呈下降趋势，这可能是由于对血管危险因素更好地控制、急性期治疗和抗栓等二级预防药物的应用和精细化改进。
今年2月，世界卒中组织（WSO）侯任主席Marc Fischer教授在国际脑血管病领域著名专业杂志Stroke上发表了社论 The Past Decade at Stroke—Important Advances and Overcoming Challenges，列举了过去10年间，国际卒中研究领域最引人注目的三项突破性进展：急性期血管内取栓、轻型卒中双抗以及神经影像学技术的发展指导诊疗决策。这些研究领域的进展对卒中诊疗、改善患者预后和降低全球卒中疾病负担产生了巨大的影响。
2013年三项取栓随机对照试验的阴性结果，被比喻成血管内取栓治疗史的"寒冬"。但正如Kummer教授在社论中表达的：“IMS-3, SYNTHESIS, and MR RESCUE are no disaster, but down to earth.”[1]，我们能够从失败中发现问题，更积极地面对现实：没有血管闭塞的证据，不利的影像特征（大的核心坏死），工作流程缓慢以及再通率不够，使得这些研究不能有效地反应取栓治疗的效果。“当黑夜来临的时候，我们总会找出穿越黑暗的道路”，正如那句常说的话：冬天来了，春天还会远吗？2014年血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验（MR CLEAN）是首个证实动脉血管内治疗经影像判断前循环近端大血管闭塞有效的随机对照试验[2]。Werner Hacke评述MR CLEAN研究是“the first step in the right direction”。该研究纳入了500例发病6 h内经CTA证实的前循环大血管闭塞的患者，随机分为标准内科治疗或血管内治疗组，结果显示血管内治疗组3个月的良好预后（mRS 0～2分）比例更高（32.6% vs 19.1%）。MR CLEAN试验2年的随访结果显示，与3个月随访结果一致，取栓治疗在长期神经功能方面仍然存在显著获益。MR CLEAN研究的结果进一步被2015年发表的其它研究确认：来自加拿大的前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间（ESCAPE）试验同样证实了血管内治疗的显著效果[3]。该研究纳入了316例大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者后，因中期分析显示血管内治疗具有显著获益而提前结束。入组患者随机接受标准内科治疗或标准内科治疗联合血管内治疗，主要终点为90 d时mRS，结果血管内治疗组90 d良好功能预后（mRS 0～2分）比例显著增加（53.0% vs 29.3%，P<0.001），死亡率显著降低（10.4% vs 19.0%，P=0.04）。来自澳大利亚的前瞻性随机对照研究—延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间（EXTEND-IA）试验旨在证明相比单纯静脉溶栓，对发病4.5 h内、有血管闭塞和可挽救脑组织的前循环急性缺血性卒中患者rt-PA静脉溶栓后尽早行机械取栓是否能够提高缺血组织的早期再灌注率和改善患者神经功能预后[4]。结果显示，相比单纯静脉溶栓，机械取栓组取栓后24 h缺血组织早期再灌注率显著提高 （100% vs 37%，P<0.001），早期（3 d）神经功能改善比例更高（80% vs 37%，P=0.002），90 d时mRS 0～2分的患者比例更高[71% vs 40%，P<0.01，需治疗人数（NNT）=3]，死亡率有降低的趋势。Solitaire装置与MERCI装置治疗急性缺血性卒中（SWIFT）试验在美国和欧洲的39家医院实施，是一项比较静脉rt-PA 溶栓与联合血管内治疗有效性的研究，结果显示支架取栓组90 d的mRS评分变化OR值差异显著（P<0.001），取栓组90 d的mRS 0～2分的患者比例更高（60.2% vs 35.5%，P<0.001），NNT为4，取栓治疗有降低死亡率的趋势[5]。支架取栓与最佳内科治疗发病8 h内的前循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中（REVASCAT）试验为西班牙的一项前瞻性随机对照研究，共入组206例患者，主要终点为90 d的mRS[6]。结果显示，相比药物治疗组，血管内治疗组90 d的mRS 0～2分的患者比例更高 （43.7% vs 28.2%，校正后OR 2.1，95%CI 1.1～4）；1年随访结果提示，取栓治疗组和对照组患者神经功能预后的改善仍然存在显著差异。基于这些阳性试验的结果，中国卒中学会在《中国卒中杂志》发表了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》，并在2015年6月26日的中国卒中学会首届年会中发布。指南中对血管内治疗患者的选择给出了明确的建议，并给予了取栓治疗最高级别的推荐（I类推荐，A级证据）。2015年6月29日，美国AHA/ASA更新了卒中早期管理指南，对于急性前循环大血管闭塞的血管内治疗，也首次给予了最高级别的证据及推荐意见：对发病6 h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前 mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。针对以上5项阳性随机对照研究的荟萃分析——多项血管内治疗卒中试验再灌注高效评价 （HERMES）研究对各亚组进行了分析，结果进一步确认了机械取栓的临床价值[7]。患者选择、设备进步以及快速的治疗是这些阳性试验的基石。因此，这些试验结果适合在有高级影像设备、血管内治疗专家、顺畅的患者评估及快速响应的介入团队中实施。![]()
卒中诊疗革命的时期到来了！[8]但取栓是一项复杂的技术，这阵春风能否吹绿大江南北呢？看来全球都已经做好了这次革命的准备。春天真的来了！取栓数量以前所未有的速度发展，取栓试验的向着拓展更长的时间窗上执着前行。仅仅3年时间，基于以下两项研究的证据，缺血性卒中血管内治疗的指南在2018年被再次改写[9]。应用DWI或CTP联合临床不匹配治疗醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗（DAWN）试验在美国、加拿大、欧洲、澳大利亚的26家中心开展，由于在进行预设的中期分析时，取栓组较对照组显示出显著优势而提前终止，最终共有206例患者入组[10]。该研究入组标准有两大不同：①患者从最后看起来正常至随机化时间为6～24 h；②筛选方案为临床神经功能缺损症状严重程度与梗死面积不匹配——“临床-影像不匹配”（NIHSS评分和MRI-DWI/CTP-rCBF的梗死体积不匹配），定义为：A组：≥80岁，NIHSS≥10分，梗死体积＜21 ml；B组：＜80岁，NIHSS≥10分，梗死体积＜31 ml；C组：＜80岁，NIHSS≥20分，梗死体积＜51 ml。最终试验结果显示：有效性结局[90 d效用加权mRS和神经功能独立（mRS≤2分）概率]取栓组都显著优于对照组；安全性结局（24 h的症状性出血转化和90 d任何原因所致的死亡）在两组间没有显著差异。影像评估筛选缺血卒中患者血管内治疗研究3（DEFUSE 3）旨在明确距最后正常时间6～16 h的大血管（颈动脉/大脑中动脉M1）闭塞患者是否可以从取栓治疗中获益[11]。患者选择术前mRS≤2分，年龄18～90岁，脑梗死核心体积扩展至70 ml。发病到开始血管内治疗时间为6～16 h，要求缺血区/梗死区体积比≥1.8，缺血区与梗死区体积错配面积＞15 ml。结果显示，机械取栓联合药物治疗组的90 d mRS分值的中位数显著优于单纯药物治疗组；90 d良好预后（mRS 0～2分）的患者比例也显著优于单纯药物治疗组；两组90 d死亡率差异无统计学意义；取栓组24 h 90%以上再灌注比例、24 h血管完全开通率均显著优于药物组；两组症状性出血转化率差异无统计学意义，总体死亡率取栓组稍低。DEFUSE 3的结果表明对于发病6～16 h、半暗带阳性的患者，联合取栓相比单纯药物治疗有更好的90 d神经功能预后和更好的血管再通率。基于DAWN和DEFUSE 3的研究结果，动脉取栓的血管内治疗时间窗进一步被扩展到24 h内，符合两项研究入组标准的患者能够安全有效的实施动脉取栓的血管内治疗。抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）具有抑制血小板聚集的作用，在卒中二级预防中的作用已被确切地证明。在卒中的急性期，阿司匹林出血风险相对较少但其疗效获益也是有限的。氯吡格雷与阿司匹林具有协同抑制血小板聚集的作用,联合两种药物可能有效降低卒中复发的风险。但是，对于普通卒中患者，强化使用抗血小板药物（如联合使用氯吡格雷与阿司匹林）在减少卒中复发的同时，出血的风险也较大，出血风险基本抵消了其疗效获益。然而，对于TIA和轻型缺血性卒中，由于其特殊的病理生理机制，联用氯吡格雷与阿司匹林可能具有潜在的临床疗效获益。近十年来，在卒中治疗领域的又一重大临床研究进展是通过临床试验证实了在发病21 d内使用短期、双重抗血小板治疗（CHANCE方案）可以减少TIA和轻型缺血性卒中患者缺血性卒中复发的风险。证实这一治疗方案有效和安全的研究证据主要来源于首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授团队自主设计的大型临床试验—氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究（CHANCE）。该研究结果显示，与单用阿司匹林比较，联用氯吡格雷与阿司匹林可显著降低TIA和轻型缺血性卒中患者90 d时卒中复发的风险，且不增加出血风险。该试验采用多中心、随机、双盲对照设计，共纳入114家中心5170例TIA和轻型缺血性卒中患者,发病后的24 h内随机分配到氯吡格雷-阿司匹林联合治疗组（氯吡格雷起始剂量300 mg，随后75 mg/d直至90 d，在合并前21 d使用阿司匹林75 mg/d）和单用阿司匹林治疗组（阿司匹林75 mg/d，直至90 d）。主要观察两组患者90 d时卒中事件（缺血或出血性）的发生率。该结果于2013年6月发表于NEJM杂志上。该项目进一步研究显示，即使患者在3个月后没有特别规范地使用抗血小板药物治疗,大部分换成了阿司匹林单药或停止抗血小板治疗，前3个月双联抗血小板药物治疗的获益依然存在，并没有衰减，也没有反弹现象。其药物基因组、影像特征等亚组文章相继发表在JAMA、Circulation、JAMA Neurol等国际权威杂志上。CHANCE研究的结果，在2018年美国Claiborne Johnston教授团队的新发TIA和轻型卒中血小板定向抑制研究（POINT）及其亚组分析中得到了验证。POINT研究结果的发表，将CHANCE研究的方案的有效性从亚洲人群扩展到欧美人群。POINT研究的安全性不尽如人意，氯吡格雷联合阿司匹林有更高的出血风险，综合分析，这可能与POINT研究方案中联合双抗治疗的时间过长有关（发病1～90 d持续双抗）。结合CHANCE的结果一起考虑，POINT研究结果显示当氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗疗程限制为21 d时，可最大化增加获益并减少风险。CHANCE研究与POINT研究的联合分析,也再次证明了这一点,对于亚洲与欧美人群氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗的最佳疗程为21 d，CHANCE研究的双抗治疗方案同样适用于欧美人群，其结果发表于JAMA Neurol杂志。CHANCE试验研究结果发表后，美国、中国、澳大利亚、加拿大等国家的缺血性卒中二级预防指南陆续进行了更新，推荐对轻型缺血性卒中和TIA患者采用氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗。美国AHA/ASA 2018年急性缺血性卒中早期管理指南推荐，对于急性轻型缺血性卒中，应在症状发作后24 h内尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗，并且持续治疗21 d（IIa级推荐，B-R级证据）。加拿大2018年卒中临床指南推荐对于急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者，应在尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗21～30 d，之后改用单抗治疗（如单用阿司匹林或氯吡格雷）(A级证据)。2018年12月，BMJ杂志同期发表了BMJ 临床指南快速推荐意见，推荐对于急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者，应在症状发作后24 h内尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗，并且持续治疗10～21 d。BMJ发表的Meta分析和临床指南快速推荐意见的核心证据亦来源于CHANCE研究。本次BMJ快速推荐意见的发表，势必推动国际上更多国家卒中治疗临床指南的更新与修改。2018年底，BMJ出版集团组织来自美、英、法、韩、日本、台湾、香港等国家和地区的多位专家召开了血管病抗血小板治疗国际峰会，共同讨论脑血管病的抗栓治疗方案。会议初步达成了对于症状发作后24 h内的急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者，应尽快给予氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗并持续双抗治疗21 d的国际共识。同年，CHANCE治疗方案被纳入了2018年至2030年的欧洲卒中行动计划（ESAP）。在欧洲这一大的地理区域性卒中防治指南中推荐采用了CHANCE方案，是CHANCE研究成果对国际卒中防治的又一大推动，势必推动国际，特别是欧洲卒中防治研究与医疗实践的进程，造福全世界卒中患者。![]()
美国AHA/ASA 2018年急性缺血性卒中早期管理指南推荐CHANCE研究取得的重大成果为临床早期治疗TIA和轻型卒中患者提供了有效的循证医学证据，为全世界轻微脑血管病患者提供了有效的治疗方案，标志着我国药物临床试验达到了国际水平。CHANCE研究推动了我国药物临床评价技术的发展，为我国脑血管病药物创新做出了积极的贡献。
近年来，随着MRI的普及和多模神经影像技术的广泛应用，对脑血管病的病因及机制判断、复发等风险评估以及治疗决策起到了巨大的推动作用。
3.1 神经影像结构和血管成像技术对评估卒中复发风险的作用
TIA和轻型缺血性卒中患者在发病早期有很高的卒中复发风险，且卒中复发容易导致非致残卒中患者转变成为致残患者。通过有效的风险评估，识别脑血管病复发的高危人群，并进行积极的内、外科治疗，不但能有效的减少复发风险而且能够避免不必要的医疗资源浪费。鉴于此，国际上建立了众多的缺血性脑血管病复发风险模型。早期的预测模型主要采用危险因素作为主要评价内容，能够对缺血性脑血管病进行有效的危险分层，但是其信度及效度有限。近年来在传统评分的基础上加入了影像学信息，取得了突破。目前，ABCD2评分是对TIA风险评估的主要风险预测模型，但由于效度有限而受到广泛质疑。2010年，Merwick A等对ABCD2评分进行修改后提出了ABCD3评分和ABCD3-I评分。ABCD3-I评分在原有ABCD3评分基础上增加了同侧颈动脉狭窄和DWI异常高信号两项影像学指标，较ABCD2评分提高了预测的准确性。随后，多项研究对ABCD3-I评分进行了验证，均取得了较好的信效度，但是，受限于样本量小而无法得到有效的推广。2016年，Peter J Kelly教授领衔了一项基于全球多个队列的荟萃分析（2176例），研究验证了ABCD3-I对TIA有很高的卒中复发预测效能，研究结果发表于Lancet Neurology杂志上。该研究分析了从没有影像学参数的ABCD2到有影像学参数的ABCD2-I，再到有2个影像学参数的ABCD3-I等评分，结果提示增加影像学参数可以显著提高对卒中复发的预测效度。在预测2天卒中复发效度上，没有影像的ABCD2评分曲线下面积（AUC）是0.64，增加1个影像参数，AUC提高到0.74，增加2个影像参数AUC能提高到0.84。该研究指出，用ABCD3-I对TIA进行风险预测更准确。这为ABCD3-I评分的推广提供了坚实的循证医学证据。TIA.org研究是法国Amarenco教授牵头的基于全球人群的TIA和轻型卒中的前瞻性队列研究，2016年发表于NEJM杂志。全球纳入了4789例TIA和轻型卒中患者，随访1年发现预测复发的主要因素有4项指标，包括发病24 h内、ABCD2评分≥6分、脑影像多发梗死及急性卒中治疗低分子肝素试验（TOAST）分型中的大动脉粥样硬化性卒中。这4项指标中，影像学多发梗死和大动脉粥样硬化型卒中的预测效度优于时间和危险评分，提示对于预测卒中复发，影像比评分更重要。JAMA Neurol杂志在2016年也发表了一项预测卒中复发风险的研究，该研究是针对轻型卒中和TIA的回顾性队列研究（包括哥伦比亚队列和杜兰大学队列），结果显示神经影像学上显示梗死和大血管病变是预测卒中复发的危险因素，当两者同时存在时，患者卒中复发的风险进一步增加。与法国的TIA登记一样，这项研究提示评分尽管对卒中复发的预测有一点作用，但是作用不如影像学大。JAMA Neurol杂志为此发表的述评认为：对于轻型卒中患者，血管影像和神经影像参数而不是临床评分与卒中复发事件相关；另外，这两项研究都是回顾性队列，需要进一步的前瞻队列验证其结论。3.2 多模式神经影像技术推动急性血管内治疗春天的到来DWI-FLAIR不匹配对醒后卒中溶栓患者的筛选：脑梗死早期，脑细胞出现细胞毒性水肿， MRI-DWI序列能够显示3 min以内的急性梗死病灶。而随后产生的血管源性水肿通常发生脑梗死约3~4 h后，因此对于血管源性水肿较为敏感的MRI-FLAIR序列通常梗死病灶显影较晚。因此，国际上将DWI与FLAIR显影存在不一致（即DWI阳性，FLAIR阴性）的现象被称为DWI-FLAIR不匹配。基于上述理论，DWI-FLAIR不匹配作为简便易行的检测缺血半暗带手段之一，不仅能反映脑组织缺血后血脑屏障破坏情况，还可预测醒后卒中的大致发病时间。2011年，发表在Lancet Neurology的一项登记研究对DWI-FLAIR不匹配现象进行了探索，该研究纳入543名急性缺血性卒中患者，并在12 h内完成DWI和FLAIR序列扫描。结果发现DWI-FLAIR不匹配现象判断卒中发生在4.5 h内的敏感度和特异度分达到62%和78%。研究结果支持利用DWI-FLAIR不匹配对醒后卒中的溶栓治疗人群进行筛选。2018年，在NEJM上发表了磁共振成像指导觉醒型卒中溶栓有效性和安全性研究（WAKE-UP）研究。该研究是欧洲一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，目的为探究基于DWI-FLAIR不匹配筛选的发病时间不明的急性缺血性卒中患者溶栓治疗的有效性和安全性。结果显示，对于发病时间不明的急性缺血性卒中伴DWI-FLAIR不匹配的患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗能够改善90 d功能结局，但是颅内出血发生率更高。WAKE-UP研究对影像学DWI-FLAIR不匹配的应用，提示静脉溶栓的时间窗概念将越来越让位于组织窗，而影像学的指导将成为重要手段。同时DWI-FLAIR不匹配仅仅应用了MRI检查的DWI和FLAIR序列，相对简单易得，是对传统序列的深入应用，其临床实用性更强。多模式神经影像技术筛选急性血管内治疗的适宜人群：自2014年始，MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFT-PRIME及REVASCAT五项临床试验均证实相对于rt-PA为主的药物治疗，以机械取栓为主的血管内治疗可带来显著获益。上述研究均采用了动脉影像学检查，评估是否存在颅内外大动脉闭塞。继而，DAWN研究和DEFUSE-3研究探索了基于缺血半暗带影像学筛查的扩时间窗机械取栓治疗的有效性和安全性，强调了动脉取栓治疗中，组织窗概念越发重要。而组织窗的评估更加依赖于神经影像技术的发展和普及。总之神经影像技术的飞速发展使我们对卒中的病理生理机制有了更深层次的认识，同时也为高危患者的筛选、适宜人群的选择提供了强而有力的工具。近年来人工智能技术蓬勃发展，人工智能与神经影像技术的结合将会成为未来卒中影像评估的重要发展方向。
李子孝，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，首都医科大学附属北京北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科副主任，入选国家百千万人才工程项目和北京市青年拔尖人才等，荣获全国“有突出贡献中青年专家”称号。专注脑血管病医疗质量和患者结局改进临床研究。科技部十三五国家重点研发计划项目负责人，累计国家和省部级科研经费1800万。在JAMA、BMJ等国外期刊发表论文27篇，累计影响因子180 分。
霍晓川，医学博士，博士后，副主任医师。北京天坛医院，神经介入中心，副组长。中国医师协会科普分会神经外科学组秘书长，北京医师协会神经介入医师分会青委会常委兼总干事，中国卒中学会医疗质量管理与促进分会青委会委员，中国卒中学会重症脑血管病分会青委会委员，国家卫计委计生委脑卒中防治工程专家委员会中西医结合专业委员会委员，中国卒中学会国际卒中介入培训学院培训导师，中国医师协会健康传播工作委员会第六批成员。参与执笔《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》等多个学科专家共识、指南及教材。发表20篇国家级核心期刊，20余篇SCI论文，参与著书3部，参与译著2部，主持多项基金项目。从事神经介入手术十余年，年手术量500台 。熟练掌握出血及缺血性脑血管病的介入治疗。
潘岳松，流行病与卫生统计学博士，首都医科大学附属北京天坛医院/国家神经系统疾病临床医学研究中心副研究员。任中国卒中学会脑健康分会委员兼秘书长、中国医师协会智慧医疗专业委员会医疗大数据学组委员。主持国自然面上项目，入选北京市医院管理局“青苗”计划，并作为业务骨干参与“中国国家卒中登记I、II、III期项目（CNSR-I/II/III）”和“氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究（CHANCE）”等多项国家级大型临床科研项目与药物临床试验课题的研究工作。主要开展脑血管病临床流行病学、临床试验与临床研究，以第一作者或通讯作者在Circulation、JAMA Neurology、Neurology、Stroke等杂志上发表SCI论文50余篇。为Stroke、J Am Heart Assoc、Stroke and Vascular Neurology、中国卒中杂志等杂志同行审稿人。
荆京，首都医科大学神经病学博士，神经内科副主任医师，现就职于首都医科大学附属北京天坛医院，国家神经系统疾病临床医学研究中心天坛神经影像研究中心。主要临床与科研方向为脑血管病及神经影像。作为业务骨干参与了“十二五”和“十三五”国家科技支撑计划、国家重大新药创制平台项目等多项国家级大型临床科研项目与药物临床试验课题的方案设计、实施及管理工作。以第一作者在JAMA neurology、Neurology、Stroke等专业医学期刊发表SCI 9篇,累积影响因子大于50分。作为王拥军教授团队成员获得国家科学技术进步奖二等奖一项（2016年），获得教育部等省部级一等奖两项。
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来源 | brainnews