健康廊坊-胸痛中心的建设及急性心肌梗死的诊断及治疗

今天您在节目中主要为大家带来哪些知识分享？

今天主要讲一讲胸痛中心的建设及急性心肌梗死的诊断及治疗。

张春玲医生是在心脏内科工作，胸痛中心，顾名思义，那您今天所带来的关于胸痛中心的建设就是关于心脏病方面的诊治了？

是的，“胸痛”是许多疾病的常见症状，其中高危胸痛包括ACS（急性冠脉综合征）、就是我们常听到的急性心肌梗死、还有主动脉夹层、肺动脉栓塞等致命性疾病，其致死率和致残率很高。 所以目前我国卫健委积极鼓励各级医院建立胸痛中心，使这部分高危患者得的到及时救治。

那么关于胸痛中心是一个什么样的科室呢?

胸痛中心并不是一个独立的科室，胸痛中心的建设是为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速、高效和规范的诊疗系统。

胸痛中心包括120急救医疗系统、急诊科、心内科、心外科、胸外科、影像科、检验科、消化科和呼吸科等相关专业科室。

胸痛中心的目标是规范和提高对急性胸痛患者的早期诊疗流程和能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度医疗，降低胸痛患者的病死率，改善患者临床预后。

目前这种病在我国的的治疗情况是怎样的？

目前急性胸痛患者的诊疗过程中主要面临以下困难：

(1)诊断与鉴别诊断缺乏规范化的流程；

(2)诊疗时间延迟；

(3)漏诊、误诊率高；

(4)病情复杂，过度医疗与不足并存；

(5)科室间和院内外有效协作与整合困难等。

那这些病的主要表现是什么呢？

这些疾病的共同特征：发病突然、胸痛剧烈(有糖尿病者可为无痛性，但伴有呼吸困难)、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困难神志不清、烦躁不安、恐惧、面色苍白、皮肤湿冷、少尿。初发胸痛如果没有上述生命体征变化，心电图检查亦正常者也应给以足够的重视，因为新发心绞痛可以没有任何生命体征变化，在心电图检查正常情况下，突然发生心源性猝死。

这之中最常见的胸痛原因是什么？

就是急性冠脉综合征。

急性冠脉综合征（ACS）是什么概念呢？

急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。

ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。急性冠脉综合征（ACS）占我国急诊致命性胸痛疾病中的大多数，其发病率和死亡率逐年上升，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。

就是说目前我国胸痛患者还没有得到及时救治吗？那原因有哪些？

是的，有以下几方面原因：

(1)一是患者从症状出现到入院就诊时间延迟，在二级医院为5h，三级医院则更是长达8h；

(2)二是诊断流程不规范，20%患者出院诊断存在错误；

(3)三是治疗不规范，仅有5%的STEMI患者接受再灌注治疗，接近60%的低危患者接受介入性检查和治疗，而2/3的高危患者没有接受介入检查；

(4)是临床预后差，ACS患者院内事件，特别是心力衰竭的发生率高于国际注册研究数据，二级医院尤为明显，其心力衰竭发生率高达18%。我国急性胸痛的诊治流程中存在诸多不规范问题亟待解决。

那我们的胸痛中心就可以避免这种情况的发生吗？

胸痛中心是通过多学科合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，不仅提高早期诊断和治疗ACS（急性冠脉综合征）的能力，降低急性心肌梗死发生危险或者避免心肌梗死的发生，并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者，以减少误诊、漏诊及过度治疗，改善患者临床预后。

造成患者发生急性冠脉综合征的原因是什么？

绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。

极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致（如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症）。

当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。

冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死（AMI）。

那造成患者急性冠脉综合征的危险因素有哪些？

（1）年龄、性别：本病临床上多见于40岁以上的中、老年人。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。

（2）血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。

（3）高血压血压增高与本病关系密切。60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。

（4）吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。

（5）糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。

其他危险因素：①肥胖。②从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。③西方的饮食方式：常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。④遗传因素：家族中有在年龄<50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者等等。

那患者在发生哪些症状的时候就需要及时就诊呢？ 

典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。

部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。

不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征。

重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。

症状多种多样，那就是出现胸部不适，胸痛胸闷，要抓紧时间往医院送，越快越好对吧？

是的，及时就医，交给专业的医生判断，急性胸痛病人两个120的概念，发生急性胸痛等心脏病突发迹象,要尽快拨打120，心梗患者开通血管的理想时间是发病后120分内。莫让时间成为生命的障碍，假如一个患者得了急性心肌梗死，他是超早期2小时以内就诊，有很大一部分人可以通过积极的静脉溶栓、动脉溶栓、冠脉介入等治疗，恢复到正常，最大限度减轻患者致残程度，尽最大努力让患者回归家庭，回归社会，快速恢复工作生活能力，可以更有尊严的、更有质量的活着。医院也会本着“一个病人也不能掉队，一个家庭也不能被拖累”的负责人的精神为患者积极诊疗。

救护车送来了一个疑似心肌梗死的患者那接下来怎么给他明确诊断是不是急性心肌梗死呢？

接到120送来的患者或者急诊来院，我们最先完成的就是心电图的检查，这就是比较专业了，分为（1）STEMI：ST段抬高呈弓背向上型，和 （2）NSTE-ACS：ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图异常表现。如果患者持续胸痛时间超过半小时无缓解，并且心电图呈典型的ST段抬高型基本就能确诊急性心肌梗死了，我们会急查血化验心肌损伤标志物，AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。特别是超敏肌钙蛋白，超敏肌钙蛋白可在心肌损伤后1-3小时，就可以检测到有临床意义的增高，检测的结果升高，提示心肌损伤，这更能明确患者得了急性心肌梗死，如果患者胸痛时间很长，超过半小时了，但是心电图没有明显的ST段抬高的急性心肌梗死图形，这时的心肌损伤物检验就至关重要了，如果也是升高的，就诊断为NSTE。

那患者一旦发生了急性心肌梗死我们怎么处置呢？

是的，我们也叫接触性溶栓，溶栓药物与血栓直接接触，效果不言而喻。

身边的好多人，都会认为，一旦做了这样的微创手术，肯定得放支架，您在临床工作中，是这样的吗？

国家卫健委对于胸痛中心建设诊治方面要求每个医院的胸痛中心有一个严格的流程，这是流程图：

看这个流程图真是非常详细的规定了病人的处置程序！所以尽快的诊治会使患者得到最大获益！

是的，我们说心肌细胞和脑细胞一样，都是不可再生细胞：时间就是心肌，时间就是生命也是我们心脏科医生常说的话，

它治疗的关键在于尽早开通闭塞血管，恢复血流以挽救残存的心肌细胞，它有一个黄金治疗期，也就是12小时时间窗，3小时内可以考虑静脉溶栓或者冠脉介入治疗，对于不能在90分钟内完成介入治疗的医院，选择溶栓治疗最好，目前研究显示，3小时以内溶栓效果等同于急诊PCI。在患者病情不稳定，12小时内也可以做介入治疗。

然而，并不是所有3小时内发病的心肌梗死病人都能够施行溶栓治疗。发病时年龄太大、凝血异常、活动性出血的存在、血压太高、血糖太高、近期手术外伤病史等都有可能导致出血风险，所以，必须要在有条件的医院、有经验的专科医生指导下进行！

听之前神经内科的主任们介绍，应用溶栓药有一定的风险，需要在专业医生的指导下使用，希望大家发生急性胸痛后尽快到医院，得到专业救治。

是的，神经内科医生已经给介绍过，溶栓的风险相对低，而溶栓再通后患者获益更大。

我们胸痛中心也像绿色通道是一路畅行、绿灯的意思吗？

胸痛中心为了尽可能缩短患者就诊、检查、检验排队等候的时间，后有专人迎诊、陪检，各个环节均将时间压缩到最短。所有进入胸痛中心的急性心肌梗死的患者全部达到国家要求的标准门药（进门到用上溶栓药）时间60分钟，长征医院溶栓患者门药时间最快达到了15分钟，使患者的生命得到保障，并最大减少患者致残的出现。

急性心肌梗死的病人得到以上的救治，患者的疾病痊愈了吗？以后还需要服药治疗吗？

心梗是突发性很强的疾病，在发病的时候如果不能及时得到有效医治，很有可能威胁到患者的生命。然而，即便是经过抢救使得病情稳定，由此产生的后遗症危害会比心梗本身的危害更为严重，比如心脏破裂，比如严重的心律失常，室壁瘤形成等，都可能在患者恢复期导致患者出现生命危险，其实，急性心肌梗死大多是可救治性的，关键是患者从起病到救治的时间越短越好，治疗越早效果越好。如果能在起病后1小时给予急诊溶栓或者介入治疗，每治疗1000 例患者，比传统治疗减少50例患者死亡；如果距离起病2~6小时治疗，这一死亡数则减至30例；6~12小时治疗，这一死亡数减少至20例。而12小时后治疗的效果已与传统治疗差别不大。因此，对急性心肌梗死患者而言，时间就是生命，时间就是心肌。因此，大家平时多了解点心梗的常识，能减少很多悲剧的发生。

那我们胸痛中心的建设就显得特别特别重要了。

是的，所以对于急性心肌梗死早期鉴别，早期治疗，预后更好。

那节目最后，您再总结一下我们今天的内容，在冠心病方面给大家一些建议？

是这样，冠心病同脑卒中一样是一个可防可治的疾病，所以越早预防越早治疗越好，预防怎么做？从健康生活入手，然后控制危险因素，这样就能够做到一个很好的预防。

但一旦发生胸痛之后，就应该及时地送到有条件医治的医院里面，精确诊断、精准治疗。也就是发生第一时间送诊有胸痛中心的医院，给自己争取在最短时间内得到最积极的救治，为自己也为家人为社会减轻负担。