健康廊坊--脑血管超声以及神经电生理临床应用

好的，首先我们先说一下针极肌电图：它主要是指将同芯针电极插入人体的肌肉中，收集针电极附近一组肌纤维的动作电位，包括在插入过程中、处于静息状态的时候还有肌肉做出不同程度收缩时候的电活动。要知道，人体的肌肉活动需要三个环节：运动神经元（神经细胞）发出动作指令，然后运动指令通过神经肌肉接头传达到肌肉，最后正常的肌肉接受运动指令而运动。这三个环节是缺一不可的，任何一个环节出了问题都会导致肌肉的萎缩或者无力。环节一出了问题，就是运动神经元病，也就是咱们说的“渐冻人”它包括肌萎缩侧索硬化、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化、进行性肌萎缩等等；要是环节二出了问题就是重症肌无力；环节三出了问题，就是肌肉病，比如进行性肌营养不良，多发性肌炎、皮肌炎。其他的因素导致的肌强直、高钾或者低钾周期性瘫痪等等，这些疾病他们的肌肉都会出现无力或者萎缩，症状有的也差不多，那我们靠什么来做诊断或者鉴别诊断呢？就是用我们的针极肌电图，我们根据探查肌肉所得到的信息，综合判断，得出结论。所以我们在神经内科存在最重要的意义就是：鉴别病变到底是肌源性损害还是神经源性损害，有损害了，损害程度有多重，涉及到什么部位。

针极肌电图他是属于有创检查，而且确实不能心慈手软，因为什么？我要用同芯针扎进肌肉里对不对，如果说他所有的注意力都在那块肌肉上，肌纤维聚集在一起，很紧张。有点风吹草动会怎么样？疼痛感就会被无限放大对不对？所以我在检查的时候会和他们聊天，转移注意力，让他们的肌肉处于完全放松的状态，然后趁着肌肉不注意，将同芯针瞬间扎进去，这个时候呢，肌纤维受到刺激可能会疼的啊的叫一声，但不要小看这小小的一声，它包含了我要监测的第一个指标，就是插入电位、终板噪音和终板电位，我要看这个插入电位是否延长了，就是说是插入瞬间产生的电位，还是插入以后延迟了几毫秒才出现的电位，他的声音是怎么样的，还有没有其他多余的电位出现。

是的，得到了第一项指标，这时候就要观察第二个指标：静息电位，就是肌肉在放松状态的时候，看看背景板是不是很干净，有没有病理性的自发电位或纤颤电位，如果有，可能就是神经元有问题造成的。接下来呢，可能就比较难受了，需要病人轻轻的收缩肌肉，你看，我不光要扎你，还得让你主动凑上去，但是呢这个是为了采集一项非常重要的指标：运动单位电位，也就是要看看收缩肌肉的时候你的运动神经元支配的肌纤维有没有很好的团结在一起。怎么看呢？咱们主要看三项“时限”是增宽了？还是变窄了，它的“波幅”有没有降低，或者“多项波”增多的情况。

一般采集20到30个左右同一块肌肉不同方向的运动单位电位。因为不同年龄段、不同性别甚至不同肌肉的数据都是不一样的，所以做完针极肌电图我需要很长的时间来计算、测量所有得到的数据。好了，接下来在咬咬牙，就到了募集环节。我会让病人用大力收缩肌肉，这个时候会有越来越多的运动神经元支配的肌纤维加入战斗，放电的频率也越来越高，结局就是他们的运动单位电位完全混合在一起，互相干扰，根本分不出来谁是谁。但是这才是一块肌肉大力收缩的时候应该呈现的样子，我们叫他“干扰相”。如果你放电你的，我放电我的，彼此分的很清楚，就是运动神经元由于病变无法去支配这些肌纤维团结在一起，就会出现一个个的失神经支配的单纯电位，我们叫它“单纯相”或者“单混相”这是神经源性损害一个很重要的标志。但是反之，神经元来支配了，说大家快点来放电吧，但是呢，手底下的肌纤维一个个都病怏怏的，说：“不是吧阿Sir,我们都生病了还让我们放电？”，但是迫于压力又不得不放电，这时候就出现了波幅很低“病理干扰相”。他是肌源性损害的重要标志。

也不全是，其他检查大部分都是无伤、无痛、无感觉的“三无”检查，除了下面要讲的这个：神经传导电图。神经传导电图的内容也很多，包括了运动神经传导、感觉神经传导、F波、H反射、瞬目反射、面神经传导和用于检测重症肌无力的重复频率电刺激。但这次我不再用针来刺激，而是用零点几毫伏电流来刺激，先刺激某条神经远端，然后观察这条神经在接受了这种电刺激在几毫秒内做出反馈，形成一个波形，我们根据波幅、波形来判断这条神经有没有出现轴索的损害，而几毫秒的时间我们叫做潜伏期。一般神经在脱髓鞘损害的时候，它的潜伏期是延长的，然后在在神经的近端给予同样的电流刺激，得到另外一个反馈波和潜伏期。然后再根据两点之间的距离除以两个点潜伏期的差值，就得到了这条神经的传导速度，如果神经受到损害，那么他的传导速度就会减慢。

然后我还要看一下神经的传导通路是不是完整的，双侧是不是对称，最后在综合分析，你的手脚麻木或者无力啊到底是运动纤维出了问题呢？还是感觉纤维受损呢？受到了什么样的损害，是脱髓鞘为主的呢？还是轴索损害为主的呢？或者两个都有。

这个应用范围就很广了，外科、骨科的各类神经损伤，比如：臂丛神经的损伤，骨折导致的神经损伤或者腰椎、颈椎压迫所导致的肢体问题，上下肢的运动神经损伤。

还就是神经内科的一些疾病，比如格林-巴利，他会造成广泛的神经损害，或者面神经炎到底是三叉神经受损多一点还是面神经受损多一点，受损程度是怎么样的，能不能恢复。还就是多灶性运动神经病、糖尿病周围神经病啊或者酒精中毒性多发性周围神经病，尤其是糖尿病的病人。为什么糖尿病我要单独拿出来说，糖尿病作为一个基础病，血糖对于神经的影响是非常非常大的，后期它还会引起神经变性，而现在高血糖的人也很多，一定要注意神经目前的状态，有没有出现远端肢体的手套感，袜子感等感觉异常，做好筛查，提前干预，积极治疗。然后就是脑出血、脑梗病人的肢体麻木无力是否伴有神经损伤。

还有特殊职业人群神经受损筛查或者鉴定，比如建筑工人、老师、司机、厨师、运动员等等，他们的上肢神经尤其是正中神经和尺神经的运动纤维和感觉纤维非常容易受到损害，导致手腕麻木疼痛啊，肘关节不能伸直。形成什么？形成咱们说的腕管综合征、肘管综合症。

是这样的。下面我要讲的关于中枢神经系统的检查，叫做：诱发电位，简单地说就是指中枢神经在受到体内外各种特异性刺激后所产生的电活动，它反映了中枢神经系统各种传导通路功能的完整性。比如最常用到的脑干听性反应阈值，它是用于检测脑干和耳蜗是否受损比较敏感的指标，包括五个波形，分别用罗马数字I到V表示。I波起始于耳蜗神经的外周部分，II波起源于耳蜗神经核、III波起源于上橄榄核、IV波起源于外侧纵束核，V波起源于下丘脑。通过刺激分别检查这五个波的波幅、潜伏期、以及各个波之前的间期，通过评估来确定到底是哪个部分出现了问题。比如：听力评估，脑血管病-昏迷的预后评估，脑死亡的判定和颅脑手术的术中监护。

然后就是上下肢的体感诱发电位,用于在脑出血、脑梗之后的脑干、丘脑、丘脑放射以及皮质感觉区的功能状态。

还有视觉诱发电位，观察视觉传导通路是否正常，视神经炎的诊断和预后评估。

最后一个经常用到的就是事件相关电位，我们叫他P300，为什么叫P300呢？因为他这个波形一般出现的时间就是300毫秒左右，他的作用是什么呢？主要用在脑血管性痴呆，小脑萎缩或者阿尔茨海默的辅助诊断。

是的，诱发电位和脑电图还可以同时应用，关于脑电图呢，大家常规的认识就是用来诊断癫痫的，特别是对于“癫痫”的定性和定位，是其他检查代替不了的。但是随着神经电生理学的发展，脑电图已经不再仅仅局限于“癫痫”这类疾病，它对中枢系统疾病，精神性疾病或者心理性疾病都有一定的辅助诊断价值。所以它的作用是什么？还有在各种状态下对的脑功能的评估。要知道，人体的大脑是自然界最复杂的系统，没有之一。迄今为止人类对大脑工作机制的了解也是微乎其微。而生物电现象是大脑功能活动的基础，所以在1924年以后，脑电图被衍生出来，并用于探索大脑的奥秘。当然，具体怎么探索的这一段就属于科研了，如果以后有机会我会和大家详细的说。咱们来聊一聊脑电图在脑血管病中的应用，我们都知道啊，正常成人在清醒状态下，安静闭眼的时候，脑电图主要中α波（8-13赫兹）、β波（13-20赫兹）构成，它可以存在少数的散在的θ（1-3赫兹）波，但是绝对不会有明显的θ或者δ出现。而且啊，咱们大脑左右半球出现的波形都是基本对称的。当发生脑血管疾病的时候，咱们正常的α或β波它的活动频率就减少了，而θ或者δ波的活动频率开始增加。还会出现什么？正常背景节律的消失啊，脑波波形的降低啊。左右也开始不对称了。所以呢，脑电图可以帮我们进行一个脑血管病的一个病灶定位。一般的脑血病急性期90%的脑电图都会出现异常，主要表现在慢波也就是θ或者δ波的增多。但是过了急性期，进入恢复期，脑电图也会随着病情的好转而慢慢转向正常。所以根据这一特性呢，我们还可以用于脑血病和脑肿瘤的病人做出一个鉴别诊断，刚刚我说了，脑血病是随着病情的稳定由异常转为正常，而脑肿瘤的病人，他的脑电图表现是逐渐加重的，除非你手术把肿瘤摘了，对吧，让这个病灶区不在压迫大脑。其实脑电图还可以和诱发电位结合在一起，用于ICU里重症病人的神经-脑电监护，我们可以通过实时反馈来检测病人的状态。