学科交叉：持续性向地性变向性位置性眼震：一种独立的疾病实体？
良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常见的外周前庭性疾病，其中水平半规管BPPV约占所有BPPV患者的5.1％-31.9％，由位置试验诱发出变向性位置性眼震（direction-changing positional nystagmus，DCPN）是水平半规管BPPV典型的临床特征，DCPN可分为向地性DCPN和背地性DCPN，按持续时间分为大于1min和小于1min。持续时间大于1min的背地性DCPN可用嵴帽结石症理论来解释，即耳石颗粒黏附在嵴帽上，使嵴顶对重力及直线加速度的敏感性增加而引起眩晕。水平半规管管结石症的向地性眼震持续时间短暂，小于1min，有数秒的潜伏期，重复测试会减弱或者消失（疲劳性）。然而已有较多报道指出向地性DCPN大于1min，没有潜伏期或疲劳性，为了解释这种持续向地性DCPN，引入了“轻嵴帽”的假说。据报道，由于“轻嵴帽”导致的向地性DCPN患者的比例已高达14.1％。
一、“轻嵴帽”理论的提出
“轻嵴帽”假说最初来源于酒精性位置性眼震（positional alcohol nystagmus，PAN）的概念。摄入酒精的早期，酒精弥散进入嵴帽的速度要快于进入周围淋巴的速度，导致在一段时间内嵴帽的密度低于内淋巴液，引起滚转试验中出现持续性向地性DCPN。“轻嵴帽”假说后来进一步得到支持：摄入重水（氧化氘）可以诱发重嵴帽。10位男性受试者摄入氧化氘半小时后，其中9位滚转试验出现背地性眼震，持续5-6h。猫摄入氧化氘可观察到与酒精性位置性眼震方向相反的眼震。单侧半迷路切除的患者和正常人在摄入酒精后早期的眼震（即PAN I）与“轻嵴帽”患者的眼震形式相似。
二、“轻嵴帽”的产生机制
目前，对“轻嵴帽”的产生机制主要有以下几种推测。
（一）内淋巴比重增加导致壶腹嵴帽的密度相对降低
Kim等认为“轻嵴帽”的产生可能是由于内淋巴中水溶性大分子（如蛋白多糖）增多所致，内耳急性损伤（如迷路出血）、内耳低灌注或者炎症等也会导致内淋巴比重增加。Ando等造出了急性内耳缺血的动物模型，发现内耳急性缺血会导致血管纹边缘毛细胞退化，内淋巴稳态被打破，导致内淋巴比重增高。Kim等发现“轻嵴帽”假说也许可以解释单侧突发性聋（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL）伴阵发性眩晕，Naganawa等通过MRI三维加权液体衰减反转恢复序列（3D-FLAIR）发现了SSNHL伴眩晕的患者半规管壶腹存在内淋巴出血和蛋白质浓度增加的情况。在脑膜炎患者中也发现了“轻嵴帽”的症状，脑脊液通过耳蜗水管与外淋巴相通，即使轻微的脑脊液蛋白升高也会导致外淋巴蛋白水平提高，进而导致内外淋巴渗透梯度增大，这种由于脑膜炎脑脊液中蛋白增高而导致的持续性向地性眩晕支持重淋巴理论。
（二）轻颗粒附着在嵴帽上导致“轻嵴帽”
临床病程短、频繁复发是“轻嵴帽”位置性眼震的常见特征，轻颗粒附着可以很好地解释这种临床特征：颗粒脱落眼震缓解，颗粒附着眼震复发，所以推测轻颗粒附着是“轻嵴帽”的病理机制。但是这种颗粒是什么？一种说法是变性的耳石颗粒膨胀变轻（因为在一些患者中存在背地性DCPN转化为向地性DCPN的情况）；另一种说法是漂浮在内淋巴中的细胞退化或者膨胀导致嵴帽变轻。Yamane和Igarashi在损伤的内耳中发现了炎性细胞，在壶腹和半规管中发现了漂浮的细胞和碎片，这些细胞可能会退化成轻颗粒。虽然有报道观察到后半规管“轻嵴帽”，但一般认为“轻嵴帽”发生在水平半规管，在坐位和仰卧位时轻颗粒更难沉入后半规管壶腹，所以轻颗粒附着理论可以解释为什么后半规管“轻嵴帽”更罕见。
（三）嵴帽的形态发生改变，最终导致“轻嵴帽”
Inagaki等推测由无细胞凝胶膜组成的细胞外超结构是突发性聋伴眩晕患者的病变部位之一，在牛蛙实验中将庆大霉素注射到淋巴外空间后，嵴帽的形状发生了变化，细胞外超结构的萎缩改变了半规管的反应性。Seo等报道了1例SSNHL伴持续向地性DCPN的病例，位置性眩晕呈难治性，持续6个月，他们推测是不可逆的嵴帽形态的改变（嵴帽扩大）导致的。
至于其他相关性疾病，Kim等观察了13例急性中耳炎伴浆液性迷路炎患者的眼震模式，有3例表现为DCPN，其中2例为背地性DCPN，1例为向地性DCPN，可能分别提示重嵴帽和“轻嵴帽”，可能是毒性物质或炎性介质渗入内耳，导致水平半规管嵴帽与内淋巴比重的相对改变。“轻嵴帽”假说可以用来解释SSNHL伴位置性眩晕，虽然现在还不清楚“轻嵴帽”是否是位置性眩晕的病因。有些患者进行了全面的神经系统检查后，均未发现异常结果，脑MRI未显示任何急性脑损伤或白质病变；持续性向地性DCPN的患者40％有偏头痛病史，但是偏头痛组和非偏头痛组的前庭功能检查没有统计学差异。脑膜炎患者中也发现了“轻嵴帽”的症状，而且他们推测这种“轻嵴帽”症状应该涉及双侧6个半规管。虽然Kim等认为水平半规管是“轻嵴帽”的主要受累器官，但他们在一些患者中也观察到眼震的垂直和扭转成分。如果内淋巴相对于嵴帽比重改变是由于全身性的因素如激素失衡或者双侧迷路由于内耳局部缺血受到影响，那么“轻嵴帽”双侧受累是有可能的。
三、“轻嵴帽”的眼震特征
Kim等详细描述了水平半规管“轻嵴帽”眼震的特点：（1）头转向患侧20°±5°时出现零平面，即眼震消失平面；（2）仰卧或头后仰位时水平眼震朝向健侧；（3）坐位前倾（鼻朝下）水平眼震朝向患侧；（4）仰卧位滚转试验出现持续性向地性DCPN且无潜伏期。Kim等认为坐位时眼震朝向健侧，但Ichijo认为坐位时无眼震。
四、零平面（neutral position/the null plane）
滚转试验出现持续性向地性DCPN以及特有的眼震消失平面是水平半规管“轻嵴帽”最有意义的体征。零平面的发生可以用重力场中嵴帽的方向来解释，当头转到一定角度，水平半规管嵴帽和矢状面在同一平面，嵴帽不再向椭圆囊方向发生偏斜，无位置性眼震发生，即零平面。从解剖上看，仰卧位和零平面之间的角度就是水平半规管嵴帽和矢状面之间的角度，所以零平面的角度因人而异，Hiruma等测得的零平面角度是28.7°±14.6°。Ichijo测得的“轻嵴帽”零平面的角度是44.4°±20.5°，最小是5°，最大是85°。他们发现，零平面的角度范围很大，这取决于碎片的位置：如果轻颗粒黏附在水平半规管椭圆囊侧，零平面的角度小于矢状面和水平半规管嵴帽之间的夹角；如果轻颗粒黏附在水平半规管管侧，则零平面的角度大于矢状面和水平半规管嵴帽之间的夹角。Kim等发现，在嵴帽病患者中存在背地性DCPN转化为向地性DCPN的情况，然而不管眼震方向如何变化，零平面总是出现在患侧，所以零平面可以用来帮助判断患侧。
五、“轻嵴帽”的诊断
“轻嵴帽”的概念已经被引入用于持续性向地性DCPN的诊断。由于其和水平半规管BPPV均可出现向地性DCPN，在实践中，“轻嵴帽”可能会被误诊，主要鉴别点在于后者有数秒的潜伏期，持续时间小于35s，反复检查眼震强度会变弱或消失（即易疲劳性）；而前者持续时间超过1min，且无潜伏期和疲劳性。Seo等采用的临床诊断标准是：（1）出现持续性向地性DCPN；（2）仰卧位出现眼震，仰卧位向患侧偏头30°-45°眼震消失（零平面）；（3）直立位无眼震；（4）MRI检查无小脑或中枢神经系统病变。持续观察眼震30s，鉴别持续性向地性眼震和短暂性向地性眼震的敏感性和特异性分别是100％和97％。虽然“轻嵴帽”主要是水平性眼震，垂直和扭转的成分也可以观察到，Kim等报道了1例被误诊为左后和左水平半规管混合型BPPV的患者，其实际上是涉及3个半规管的“轻嵴帽”患者。
为了鉴别持续性向地性眼震的侧别，建议慎重考虑4个方面，即：（1）等待足够长的时间至眼震停止（2min）；（2）重复测量疲劳性；（3）将低头和后仰头试验作为位置试验的一部分；（4）将头向任一侧缓慢旋转（可能多达40°）来识别零平面。其中，滚转试验出现持续性向地性DCPN强的一侧以及特有的无效平面的一侧为水平半规管“轻嵴帽”的患侧，且依据零平面来判断患侧更为准确。Shin和Kim报道了1例涉及双侧水平复发性“轻嵴帽”患者，以零平面侧为患侧，先是右侧后来变为左侧，但是两个阶段的滚转试验均显示健侧比患侧的眼震强度更强，违背了Ewald定律，这可能是因为解剖变异或是向患侧扭转角度不够造成的。
六、治疗和预后
Seo等的研究发现，27例“轻嵴帽”位置性眼震的患者70％在1周内缓解，89％在30d内缓解，复发率33％，可见病程短、复发率高是“轻嵴帽”位置性眼震的特点。Ban等发现，持续性向地性DCPN比短暂性向地性DCPN手法复位的即刻疗效和短期疗效差很多，而且持续性DCPN没有观察到半规管转换（canal conversion）。国内彭好等研究短暂性向地性DCPN患者70例、持续性向地性DCPN患者35例，短暂性向地性DCPN患者复位后即时和1周后的痊愈率分别为91.4％和80.0％；持续性向地性DCPN患者复位后即时和1周后的痊愈率分别为0和42.9％，得出持续性向地性DCPN患者的眼震表现基本符合“轻嵴帽”假说、翻滚复位治疗无效、有一定自愈性的结论。Hiruma等的研究发现手法复位治疗重嵴帽有效，而Barbecue法或Lempert法复位对于“轻嵴帽”都无效。有报道用经皮神经刺激治疗持续性向地性眼震，但该疗效仍需前瞻性研究来进一步验证。
综上所述，持续性向地性DCPN可以看作疾病发展过程中一种独特的临床表现，而非一种独立的疾病实体；“轻嵴帽”应该是对持续性向地性DCPN产生机制的假说和理论，而非一种具体的临床诊断，更不是BPPV。临床上应将它与水平半规管BPPV仔细鉴别，并排除其他神经系统疾病。“轻嵴帽”的病因、病理生理机制及针对性治疗方法尚不明确，仍需进一步研究。值得注意的是，临床上由于“轻嵴帽”而导致的眩晕并不多见，虽然应该对此类问题多加注意，但是不应对此过分关注，而导致过度诊断。
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2018年12月第53卷第12期
作者：王会 于栋祯（上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科 眩晕诊治中心）
来源： 神经病学俱乐部